意外险概念与作用是什么 意外险哪种情况不赔钱

引言

咱们买意外险的时候，是不是常常摸不着头脑？到底意外险管啥用？又有哪些情况意外险不会赔钱呢？今天咱们就一块把这些问题掰扯清楚。

一. 意外到底保什么风险

给你说个常见的生活场景，早上挤地铁，你好好站在站台排队，被人不小心推了一把，摔下去磕掉了半颗牙，这个绝对属于意外险要管的风险。符合外来的条件，推你的人是外力，突发的，你根本没反应过来就摔了，而且完全不是你自己故意的，这三个条件都踩中了，肯定能赔。

再给你举个容易混淆的例子。你出门遛弯，天气不热也没运动，突然就心梗发作晕倒送医院，这种不算意外，算疾病，意外险不赔。因为心梗是你自身身体内部出了问题，不是外来因素导致的，不符合意外险对意外的定义，这个区分一定要记死，别搞混了之后买错保障。

再换个场景。你点了外卖，吃完之后上吐下泻进医院挂水，这种算不算？得看情况，如果是外卖变质导致你食物中毒，有明确的证据证明，那属于外来因素导致的，意外险管。但如果你自己本身肠胃不好，吃了点凉的就犯病，那还是属于自身疾病的问题，意外险不赔。之前有个读者就踩了这个坑，自己犯肠胃炎找意外险理赔，被拒之后才搞明白这个道理。

还有个大家经常问的，走路的时候被高空掉下来的东西砸伤，这个肯定算，完全符合所有条件，直接找意外险赔就行。还有你骑自行车被石头硌了一下摔出去擦伤流血，去医院处理伤口缝针，这个也属于意外险保障范围，产生的医疗费可以按条款报销。

给你一个最简单的判断方法，你就盯着这三点看：是不是外界原因导致的，是不是突然发生你没预料到，是不是你自己不想发生的，三个都满足，基本都在意外险的保障范围内。普通人买意外险，先把这个判定逻辑搞清楚，再选产品，就不会错买，不会买回去之后发现需要用的时候赔不了，白花钱。

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二. 这几种情况可不赔钱

故意导致的意外一定不赔。之前有位张先生自己故意摔下台阶，想要骗保，最后保险公司查出了痕迹，直接拒赔，情节严重还可能涉及违法，所以这种歪心思绝对不能有，任何主动制造的伤害，都不在意外险的保障范围里，这点没商量。

猝死大多不赔，这点一定要记死。意外险只保外来意外，猝死是自身身体原因引发的，绝大多数普通意外险都不会赔。不过现在有些产品会附加猝死责任，如果担心这块，可以特意挑带附加责任的，但前提你要搞清楚，不是所有意外险都保猝死，别买完之后默认猝死能赔，等到申请理赔才吃大亏。

从事高风险活动不赔，普通意外险只覆盖日常活动的意外。之前有位王先生，自己去参与户外洞穴探险，摔断了腿申请理赔，结果条款里明确写了未报备的高危探险活动在免责里，直接被拒赔。如果平时喜欢登山、潜水、滑雪这类运动，一定要单独买对应高风险活动保障的意外险，别抱着侥幸心理用普通意外险凑数。

酒后驾驶、无证驾驶机动车不赔。之前有位李先生喝了酒骑电动车闯红灯，被车撞伤申请理赔，最后因为酒驾，保险公司直接拒赔。凡是违反交通法规的行为导致的意外，意外险都不赔，别觉得自己出事了就一定能赔，违法违规的情况，责任肯定得自己担，不管开什么车，遵守规则不仅是对自己安全负责，也是避免理赔纠纷的前提。

因疾病引发的意外不赔。比如说你本身有高血压，走路的时候突然头晕摔倒骨折，这种情况要看因果，如果认定是疾病先发作导致的意外，部分意外险会拒赔。之前就有阿姨本身有脑血管疾病，上街买菜的时候突然发病摔倒，最后理赔的时候就因为这个原因产生了纠纷，最后确实没拿到赔付。如果你本身有基础病，买意外险的时候要看清楚条款，有没有对这种情况的约定，别稀里糊涂买完，出事了才发现赔不了。

除此之外，还有一些情况也要注意，比如整容手术导致的意外，怀孕分娩相关的意外，大多普通意外险都不赔，买的时候一定要翻一遍免责条款，把不赔的情况都捋一遍，心里有数，才不会踩坑。

三. 不同人群怎么选搭配

先来说说未成年孩子，孩子活泼好动，平时跑跑跳跳容易擦伤磕碰、被猫狗抓伤、不小心烫到，很少会涉及到身故高残的大额赔付，所以给孩子挑意外险，重点放在意外医疗上就行。建议选能覆盖社保外用药的，比如孩子摔骨折打钢钉，用进口耗材也能报；免赔额尽量选低的，报销比例选高的就行。去年我朋友家5岁儿子，在小区跑着追风筝，不小心被路边的电动车绊倒，下巴磕了一道两厘米的口子，去医院缝针加打破伤风，花了快两千，其中有五百多的美容缝合线是社保不报的，正好他家买的意外险意外医疗覆盖社保外用药，最后只花了几十块钱免赔额，剩下的全报了，省了不少钱。孩子本身银保监会有规定，未成年人身故保额有额度限制，不用超额买，浪费钱。

接下来是刚工作没几年的年轻人，预算普遍不高，大多还没成家，父母暂时也不需要自己供养，身体也健康，平时上下班通勤多，偶尔出去跟朋友爬个山、露个营，可以选消费型意外险，价格便宜，每年只需要花很少的钱，就能买到不错的保额。把基础的意外身故伤残、意外医疗做足就够，不用买带储蓄功能返还型的，那种价格贵，保障额度反而做不高，对年轻人来说不划算。如果平时经常坐公共交通工具通勤，可以额外加一点交通意外的额外责任，不用多花钱，就能多一层保障。

然后是成家之后的家庭经济支柱，上有老下有小，房贷车贷都靠着这份收入，万一真的发生严重意外导致残疾或者身故，整个家庭的生活都会受影响，所以优先把意外身故和伤残的保额做够。建议保额至少覆盖掉剩下的房贷车贷，加上孩子未来几年的教育费用和父母的赡养费用，不要只买一点点保额，真出事起不到作用。如果平时经常开车出差，可以额外加上交通意外额外赔付责任。经济条件允许的话，再把意外医疗的额度提高，选覆盖社保外用药的，万一出事能用好一点的治疗方案，不用太心疼钱。

再说说退休之后的老年人，年纪大了腿脚不方便，容易滑倒摔骨折，这是最常见的意外风险，老人本身身故保障需求不高，所以重点同样放在意外医疗上。建议选免赔额低、报销比例高的，尤其要注意，很多意外险对投保年龄有限制，买之前先看清楚投保年龄范围，符合年龄要求再选。很多老人有骨质疏松，万一摔倒骨折，需要用到骨水泥这类自费材料，能覆盖社保外用药的意外险能帮子女省不少钱。去年楼下张阿姨出门买菜，下雪路滑摔了胯骨骨折，手术花了六万多，社保报了三万，剩下三万多里有一万多是自费耗材，正好张阿姨女儿给买的意外险意外医疗能报，最后报了八千多，减轻了不少负担。如果老人本身身体不好，有常见的高血压糖尿病，也不用特意挑健康告知严格的产品，多数意外险健康告知都很宽松，一般都能买。

最后说一下平时有业余高危运动爱好的朋友，比如经常去攀岩、潜水、冲浪这些，普通意外险的免责条款里都会把这些运动列进去，出事不赔，所以得额外买对应运动的特定意外保障，不要抱着侥幸心理觉得买了普通意外险就万事大吉。之前有个案例，一个小伙平时喜欢周末去攀岩，买了普通意外险就没再多问，结果攀岩的时候不小心脱落摔伤，申请理赔的时候才发现条款里把攀岩列在免责里，最后一分钱都没拿到，自己承担了好几万的医药费，亏大了。所以买之前一定要看清楚免责，自己常玩的运动不在普通保障里，一定要加购对应的保障。

四. 出险之后怎么申请赔付

发生意外之后第一时间要做的不是慌，先把自身的伤情安顿好，紧接着就要固定第一手证据。如果是路上发生的交通意外，要第一时间报警，留存交警出具的责任认定书；如果是在家摔伤、日常出行意外扭伤这类情况，也要第一时间拍照留证，记录好意外发生的地点、时间，尽量让在场的同行人也留下联系方式，不要擅自挪改现场，如果需要移动也要先拍全多角度照片再动。

一定要在条款约定的时效内报案，不要拖着不处理。不少人觉得伤情先养好再说，养了大半年才想起报险，这种情况很容易因为证据灭失、事故细节没法核实，导致理赔不顺畅。通常大部分产品要求出事之后十天半个月内报案，投保的时候就把保险公司的官方报案渠道存在手机里，出事第一时间联系就行，电话、官方线上平台都可以报案，不用非得跑去线下网点。

整理材料的时候要分类放齐，别东拼西凑乱塞。意外身故理赔要准备好死亡证明、警方出具的意外事故证明、受益人的身份资料和关系证明；如果是意外医疗报销，要把医院的门诊病历、诊断证明、收费票据、费用明细、处方单都整理好，要是住院了还要加上出院小结，这些材料缺一不可，要是不小心弄丢了收费票据，可以去医院收费窗口补办存根联，记得盖上医院的公章才有效。

提交材料之后不要等着不管，要主动跟进进度。可以隔三五天问一下保险公司材料有没有收齐，有没有需要补充的内容，如果有要求补充调查，一定要配合提供，比如要求核实职业，就如实提供当前的工作证明，不要隐瞒信息，隐瞒反而会耽误理赔进度，甚至直接拒赔。

拿到理赔结果之后要仔细核对，要是认可理赔金额，就可以等着收款到账；要是对理赔结果有异议，也不要直接放弃，先找出拒赔通知书上写的拒赔理由，对照自己的保险条款一条条核对，如果确实是保险公司认定有误，可以找银保监会投诉，或者通过协商、调解的方式维护自己的权益，别吃闷亏。

结语

总结一下，意外险就是给咱们日常生活里突发的外来非本意意外兜个底，小到磕伤碰伤的医疗费用，大到意外伤残身故给家人留补偿，都是它的作用。要记住，主观故意、违法违规、没在保障范围内的行为出事，意外险可不赔钱，投保前一定要仔细看清免责条款。不管你是预算不多的年轻人、上有老下有小的家庭支柱，还是腿脚容易磕碰的老人，都能按需选适配的方案，选对了，真的能帮咱们避开不少生活里的意外风险。

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