购买意外险谁理赔过吗 意外险怎么保障才能报销

引言

你是不是也蹲过不少经验帖，想问问有没有人真的拿到过意外险理赔？又是不是对着一堆条款搞不懂，到底怎么配置才能顺利报销？今天咱们就来好好把这两个问题说清楚。

一. 意外事故如何界定范围

我先给你说个上周听保险经纪人朋友讲的真实案例，你一听就懂。家住小区的陈叔，今年62岁，平时每天早上都去楼下公园打太极，那天出门刚下过雨，地砖滑，他没注意踩上去直接摔了，膝盖磕破缝了七针，还做了小手术固定韧带。陈叔之前儿子给他买过意外险，申请理赔很快就下来了，这种情况就算标准的意外事故，当然能赔。

再给你举个容易混淆的例子，你自己品品。同小区的刘姐，今年38岁，加班赶项目熬了三个通宵，下班的时候突然晕倒，送医院诊断是过度疲劳引发身体不适，她也买了意外险，去找保险公司理赔，结果没赔。为什么？因为这种情况不是外来的突发伤害，是自身身体原因引发的问题，不符合意外险对意外的界定。

这里直接给你划重点，你记好，凡是符合四个点的，都能算意外险要保的意外：第一得是外来的，就是从身体外面来的因素，不是你自身身体出问题导致的；第二得是突发的，就是一下子发生的，不是慢慢积累好几年才出来的问题；第三得是非本意的，不是你自己故意造成的伤害；第四得是非疾病的，不是因为你本身生病引发的意外。四个都对上，基本就能赔。

还有很多人问，逛街的时候被高空掉的东西砸到，算吗？当然算，外来的突发的，谁都想不到，当然符合，直接申请理赔就行。那要是自己走路没注意，被路边没牵绳的狗抓伤了，算吗？也算，这也是外来突发的非故意伤害，打狂犬疫苗的费用，都能走意外医疗报销。

还有一种常见的纠纷情况，你一定要提前留意，很多人买意外险的时候不看条款，出事了才闹心。比如有些意外险会把猝死明确排除在外，有些会加少量猝死责任，你别默认所有意外险都赔猝死。还有长期弯腰工作得了腰间盘突出，这种是长期积累的劳损，不是突发的外来伤害，也不符合意外界定，意外险不赔。还有你故意摔下去骗保，这种不仅不赔，还会被追究责任，千万别碰。你买之前先把这些情况对应清楚，就不会出事了之后拿不到理赔。

二. 医疗报销比例多少合适

先给大家说我身边真实发生的例子。去年我表姐下班骑电动车，被路边突然窜出来的小狗晃了一下，连车带人摔出去，小腿开放性骨折，去医院处理的时候，医生说要用到进口的钢板，说是和人体组织融合性更好，后续排异反应更小，但是这个钢板不在社保目录内，算自费项目，要花八千多。

表姐当时买的意外险，只报社保范围内的费用，而且报销比例只有百分之八十，这块八千多的自费药一分都不能报，最后算下来，社保报完之后，自己还掏了快九千块。

后来表姐问了身边同样买了意外险的朋友，朋友买的是带不限社保报销的，报销比例在百分之九十，遇到类似的情况，自费药也能按比例报，最后自己只花了一千多块，差距一下子就出来了。

给大家直接给可落地的选择建议：如果是预算比较充足的朋友，直接选不限社保范围内的医疗费用，报销比例不低于百分之八十的产品就可以。大部分平时的意外受伤，不管是用社保内的药还是社保外的自费项目，都能按比例报销，自己需要掏的钱很少。

如果是预算有限，只能买便宜的基础款，那也要优先挑社保范围内报销比例高的。比如同样都是只保社保内，一款报销比例是百分之八十，免赔额100元，另一款报销比例是百分之七十，免赔额200元，闭着眼选第一款就对了。

对于咱们退休的老年人来说，本身身体就差，万一摔了碰了，很大概率需要用到社保外的辅助器械或者进口药，子女帮老人买意外险的时候，一定要优先看重社保外报销和报销比例，别只盯着每年几十块的差价捡便宜，真出事了反而帮不上忙。

刚工作没几年，手头比较紧的年轻人，暂时买不了不限社保的，也得把报销比例放在第一位，先把基础保障做足，后续收入涨了再换保障更好的就行。

三. 哪些情况保险公司拒赔

我先给你说第一个常见拒赔情况，就是你干的事本身就在免责条款里明明白白列出来了，最常见的就是酒驾、无证驾驶这些违法违规行为。我之前认识一个跑网约车的大哥，晚上收车回家喝了两瓶啤酒，觉得路程近没什么事，结果路口避让行人蹭到路牙上翻了车，自己腿骨折花了三万多，找保险公司理赔直接被拒，因为条款里明确写了酒驾不赔，这个真没商量，谁买都一样。

第二种就是高风险运动不赔，很多人买普通意外险的时候没注意看条款，出去旅游的时候玩潜水、蹦极、攀岩这些项目，出事了找理赔才发现根本不在保障范围内。就说去年我一个爱户外的朋友，周末跟驴友团去爬野山，失足摔下来腰受伤，花了两万多治疗，申请理赔之后，保险公司说普通意外险把非竞技性的登山都列在免责里了，最后一分钱都没报。如果平时喜欢玩这些项目，一定要买专门包含高风险运动的意外险，别抱着侥幸心理买普通款。

第三种就是职业不符合要求不赔，意外险买的时候都有职业要求，大多普通意外险只保1-3类低风险职业，如果你是从事高空作业、货车司机这类高风险职业，买的时候没如实填职业，出事之后保险公司查出来职业不符合，直接拒赔。我楼下小区做装修的王师傅，之前图便宜在网上买了一款百元意外险，去年装窗户的时候从脚手架掉下来摔断了胳膊，理赔的时候保险公司发现他属于四类高危职业，这款产品不承保，直接拒赔了，最后只能自己承担医药费。买之前一定要对照职业分类表看看自己的职业能不能买，别乱买错。

第四种就是故意行为或者自身疾病引发的意外不赔，比如说有的人自己主动摔倒骗保，或者因为自身疾病晕倒摔受伤，这种也会拒赔。之前有个阿姨本身有癫痫，买意外险的时候没说，后来出门散步癫痫发作摔倒骨折，找保险公司理赔，保险公司查出来是因为自身疾病引发的意外，不符合意外险“外来非疾病”的要求，就拒赔了。还有那种故意自残骗保的，就更不可能赔了，严重了还会被追究责任。

最后给你说个容易踩坑的点，就是猝死不一定赔，很多人以为猝死算意外，但实际上大多普通意外险把猝死列在免责里，只有少数包含猝死责任的意外险才赔。之前有个小伙子加班熬夜猝死，家里人拿他买的普通意外险去理赔，结果因为条款没保猝死，就没拿到赔付。如果想要保猝死，买的时候一定要特意看条款，确认包含猝死责任再买。

图片来源：unsplash

四. 不同人群该如何挑选产品

刚参加工作的年轻人，每个月到手收入不高，房租水电生活费占了大半，留出来买保险的预算有限。平时出门挤地铁、骑共享单车赶工，偶尔还要熬夜加班跑项目，意外磕碰的概率不低。建议直接把预算放在意外身故/伤残保额上，额度买够覆盖3-5年的年收入就行，意外医疗买基础额度就能满足日常需求，一年缴费也就几十到一百多，不会给工资单添负担。

上有老下有小的中年职场人，是整个家庭的经济支柱，万一出了意外倒下，整个家的收入来源就断了。建议优先把意外身故保额做足，至少覆盖剩下没还完的房贷车贷，还有孩子上学、老人赡养的费用，意外医疗尽量选不限社保范围的，平时开车出差跑长途，也可以额外附加交通意外责任，这样遇到相关意外能多一份补偿，缴费选按年交就行，分摊下来每个月压力不大。

退休在家的老年人，腿脚不方便，容易摔跟头骨折，很多人本身还有基础病，出事之后用自费药、进口器材的情况多。买的时候不用纠结身故保额高低，重点关注意外医疗的保障：选免赔额低、报销比例高、不限社保范围的产品。很多老人年纪大了买不了其他健康险，意外险大多没有严格的健康告知，只要能正常走动就能买，每年缴费也不贵，几百块就能拿到不错的意外医疗额度，哪怕真摔了，报销之后能少花不少养老本。

经常参加户外休闲活动的爱好者，比如周末爱去徒步、溯溪，得格外注意产品的免责条款。普通意外险一般会把这类非日常运动列为免责，买之前一定要看清楚，有没有覆盖你常玩的项目，如果普通意外险不保，可以选专门扩展了高风险休闲运动责任的意外险，不用花额外太多钱，就能把这部分缺口补上，出门玩也不用一直担惊受怕。

从事普通办公室文职的上班族，买普通的综合意外险就够，职业类别符合要求，正常投保都能赔。如果是从事外卖配送、装修施工这类风险相对高一些职业的朋友，一定要看清楚产品的职业承保范围，别买了只保低风险职业的产品，真出事之后赔不了白花钱，直接选能覆盖对应职业类别，意外医疗额度足够的产品，虽然价格比普通意外险高一点点，但能实实在在拿到保障，比买错了强。

结语

看到这儿你肯定清楚啦，真有人理赔成功拿到过报销款，符合条款约定的意外就能赔。想买对能报销的意外险也不难，先对照自身需求选：年轻人日常通勤多，可以优先把意外身故伤残额度做足；上了年纪容易滑倒摔跤，优先选意外医疗免赔额低、能报自费药的产品。买前别偷懒看一眼免责条款，知道哪些情况不赔，真出事之后保留好病历、缴费票据这些材料，按保险公司要求提交申请就行，不用太担心流程复杂。

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