意外险什么情况下不赔付医药费

引言

买了意外险，真的摔了碰了都能报医药费吗？很多朋友买完保险心里都有这个疑问，今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 醉酒或违法行径不在列

我先给你说个身边真实的例子。上周小区楼下开水果店的老李，晚上跟朋友出去吃宵夜，喝了三瓶啤酒，骑电动车回家的时候，为了躲路边的猫，连人带车摔进了路边的排水沟，胳膊蹭掉一大块皮，缝了七针，医药费花了小五千。

老李平时挺有保险意识，一年前就买了意外险，摔了之后第一时间给保险公司打了电话申请理赔，结果没两天就收到了拒赔通知，老李特别委屈，说我自己摔的，怎么就不能赔了？其实你翻一翻手里意外险的条款就能看到，醉酒、驾驶违规车辆这些都明确写在免责条款里，这种情况本来就不在赔付范围内。

很多朋友会说，我又没犯大罪，就是喝了点酒摔了，至于不给赔吗？其实意外险保的是突发的、非本意的外来意外，要是明知道醉酒之后控制不住身体，还非要喝酒出行，这种风险本来就是可以提前避免的，保险公司肯定不会为这种人为可控的风险买单。

除了醉酒，还有不少常见的违法行径也不赔。比如骑着无牌的改装电动车上路出了意外，或者骑摩托车没有驾照，还有打架斗殴、盗窃过程中受了伤，这些全都不给赔医药费。比如之前有个小伙子，跟人起了冲突主动动手打架，自己被打伤花了一万多医药费，申请理赔直接被拒，这就是典型的因为自身违法违规导致的伤害，不在保障范围内。

给大家两个可操作的建议，第一，买意外险的时候，一定要抽五分钟翻一翻免责条款，把不赔的情况都划出来，别买完就把保单扔抽屉里什么都不管；第二，不管你有没有买保险，出门都别喝酒开车、骑车上路，不遵守规则，不光拿不到理赔，还可能把自己置于危险里，本来能避免的风险，咱们千万别去碰。

二. 自身疾病诱发难认定

去年小区里的李阿姨接孙子放学，走在路上突然头晕站不稳，一头栽倒在路上磕破了额头，缝了六针花了快两千块医药费。李阿姨之前买了意外险，拿着单据去申请理赔，结果被拒了。

拒赔的原因很明确，李阿姨本身有十多年的高血压，这次摔倒，是血压突然升高引发头晕导致的，源头是自身疾病，不是外来突发的意外，不符合意外险的赔付要求。

很多人会觉得，我明明是摔倒受伤了，肉眼看得见的外伤，凭啥不赔？这里要给大家说清楚，意外险赔付的是外来因素导致的伤害，如果伤害的直接诱因是本身已经有的疾病，那就不在赔付范围内。

给不同情况的朋友几个实操建议。如果你本身有慢性病，比如高血压、冠心病、糖尿病这类，买意外险之前一定要如实填写健康告知，别想着隐瞒病史。要是隐瞒了，后续哪怕是真意外，也可能因为没有如实告知被拒赔，反而亏了保费又亏了医药费。

如果你担心自己因为疾病诱发意外没法赔，可以搭配一份百万医疗险，百万医疗险能报销自身疾病引发的治疗费用，不管是摔倒住院还是发病治疗，符合条款就能报，刚好补上意外险的缺口。

拿刚说的李阿姨举例子，她如果之前买了百万医疗险，扣除免赔额之后，剩下的医药费就可以走百万医疗险报销，不用全部自己掏钱。普通人配置意外险之后，根据自己的健康情况和经济条件，配上一份百万医疗险，一年保费也就几百块，对大部分年龄层的朋友都不会造成太大负担，年纪轻的朋友缴费更便宜，哪怕刚工作收入不高也能承担。健康状况不好的朋友，可以选择对健康要求宽松的产品，也能找到合适的保障。

三. 非指定医院费用受限

我先给你说个身边真实的事儿。上周邻居家上初中的浩浩放学骑车，和同学抢道摔了，胳膊擦了大口子还缝了两针。小区门口刚好开了一家环境挺好的私立专科门诊，不用排队挂号，家长想着反正买了意外险，直接就在这儿处理了。

花了小两千块医药费，拿了单子去找保险公司申请理赔，结果直接被打回来了，说这家门诊不在保险公司认可的指定医院名单里，一分钱都不给报。浩浩爸妈懵了，说买的时候没人说过还有指定医院这回事啊，这下只能自认倒霉，全款自己掏了。

大部分意外险的条款里，都明确要求就诊医院得是二级及以上公立医院普通部，少数产品会放开部分合规的私立医院，但绝大多数都不会默认覆盖所有私立诊所、私立专科医院，更别说一些没有正规资质的社区私人诊所了。

你别觉得这是保险公司故意刁难人，其实这么定也是有道理的，一来公立医院收费公开透明，不容易出现过度医疗、乱开高价药的情况，能把控整体理赔成本；二来公立医院的诊疗记录和收费票据，可信度更高，也方便保险公司核验真实伤情和费用。

给你说两个直接能用的操作建议。第一，买意外险之前，先找销售要一份保险公司认可的医院名单，或者直接翻条款里的医院约定，要是你家附近只有私立医院方便就诊，就挑一款能覆盖部分合规私立医院的产品，别盲目下单。第二，真的出了意外需要就诊，先别急着交钱治疗，掏出手机给你的保险顾问发个消息，问清楚你选的这家医院能不能报，要是不符合要求，立刻转去约定的医院，别等看完病才后悔。

要是你是经常需要在外地出差、或者老家住在县城附近，也得留意，不少县城的公立医院符合二级资质，有的乡镇卫生院不符合，提前摸清楚情况，别到时候白花冤枉钱。

图片来源：unsplash

四. 票据遗失无法申请

去年小刘骑电动车下班，被突然拐出来的自行车蹭倒，膝盖擦破一大块，还缝了四针，前前后后花了三千多医药费。本来想着买了意外险，申请理赔就能报一半，结果收拾东西的时候翻遍了手提包、文件袋、甚至快递盒，都找不到医院开的收费原始票据。

他抱着试试的心态给保险公司打了电话，对方说没有原始票据，没法确认你实际花了多少钱，也没法防止你重复报销，直接驳回了申请。小刘最后只能自己掏了这三千多，心疼了好一阵子。

不少朋友觉得，我有缴费记录截图，有医院的诊断书，还不能证明我花钱了？其实不行，意外险报销医药费，核心就是凭票报销，花多少报多少，原始票据就是最直接的凭证，没有这个，保险公司没法核实费用的真实性，肯定不会赔。

给大家说个可操作的办法，如果真的丢了票据，赶紧去医院的收费窗口，找工作人员补打票据存根联，一般医院都会保留好几年的缴费记录，补打之后让医院盖上收费专用章，拿着这个盖章的存根联去申请，大部分保险公司都认可。

还有一个更稳妥的小习惯，大家拿到医药费票据之后，第一时间多复印几份，再拍一张清晰的照片存在手机云盘里，就算原件丢了，也有备份可以佐证，不会像小刘那样完全没辙。另外申请理赔之前，先把所有需要的材料列个清单，挨个核对收好，别嫌麻烦，这一步能帮你避开好多没必要的拒赔。

如果是给孩子或者老人买药看伤的票据，记得专门找个文件袋放起来，别和买菜的小票、快递单混在一起，不然整理的时候很容易不小心弄丢。平时多上点心，理赔的时候就能少操好多心。

结语

总结下来，自己故意作的、违规违法的、自身疾病诱发的、不在认可医院看的、拿不出凭证的情况，意外险都不会赔医药费。选意外险的时候，一定要抽几分钟翻下免责条款，别只看宣传内容就下手；身体有旧疾要如实填健康告知，别抱着侥幸心理蒙混；真出事就诊前先确认医院是不是符合要求，收好所有缴费单据。不同情况的朋友也可以对应调整挑选方向：刚工作预算不多的年轻人，选免责清晰、价格合适的就够用；年纪大容易摔倒的长辈，可以多留意下免责条款里关于疾病诱发意外的约定，再搭配好其他医疗险，保障更周全；如果平时有运动爱好，也得看看自己常做的项目有没有在免责里，别等出事才发现没踩对坑。

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