合作医疗里的意外险报销比例

引言

很多朋友都有疑问，咱们的合作医疗里，意外险报销到底是按什么比例算呢？是不是所有意外花销都能按比例报？今天咱们就把这个问题掰扯清楚，帮你弄明白到底能报多少，还需要额外补充什么保障。

一. 合作医疗咋赔意外伤？

上个月邻居张叔在家打扫卫生，踩着板凳擦窗户的时候脚滑摔下来，小腿骨折住了一周院，总共花了一万两千多。出院结账的时候走合作医疗报销，最后算下来报了六千八，自己掏了五千五出头。张叔一开始纳闷，为啥不是按宣传的比例全报呢？其实这里面的讲究咱们直接说，不绕弯子。

首先，只有符合范围内的意外受伤才能报，像故意自伤、第三方已经全赔的情况，合作医疗是不给报的。张叔是自己不小心摔伤，符合报销条件，这才走了报销流程。

其次，报销只算医保目录内的费用。张叔这次骨折，手术用了固定骨头上的钢板，国产普通款在目录里，但是他选了稍微舒服点、副作用小点的型号，有两千多不在目录里，这部分直接一分不报。还有住院的时候医生开的促进骨愈合的进口补剂，也不在目录里，全部自费。

然后说具体报销比例，门诊意外和住院意外的比例不一样，乡镇医院、县级医院、市级医院的比例也不一样。张叔选的家附近的县级医院住院，起伏线是三百，超过起伏线的目录内费用，报百分之六十多。要是去市里的大医院，起伏线更高，报销比例还会再降一些。如果是在村卫生室看门诊处理擦伤扭伤，报销比例会更高一点，起伏线也低，但单次报销有封顶。

还有，不管门诊还是住院，全年意外报销的总额都有上限，一般一年最多报几万块，遇上伤情严重需要多次治疗的，超了额度就得自己掏钱。张叔这次的总费用没超年度上限，所以范围内的都按比例报了。

最后给大家直接说建议：平时意外受伤，尽量选符合要求的定点医疗机构看病，选耗材和药品的时候，可以提前问问医生哪些在医保目录里，根据自己的经济情况选，能多报一点是一点。别默认所有费用都能报，提前留好自费部分的预算，心里就不会慌。

二. 为啥还要买商业意外险？

合作医疗里的意外报销，只覆盖公立定点医院范围内的合规治疗费用，超出目录的项目一点都报不了，很多实际意外治疗里的开销，它兜不住。就拿楼下开杂货铺的陈阿姨说，上个月搬货时没站稳摔了，髌骨骨折要做手术，医生推荐用固定效果更好的国产吻合钉，刚好不在合作医疗报销目录里，光这一项就花了快四千，合作医疗一分都没报。加上术后医生开的康复理疗的辅助器械，也不在报销范围内，前后算下来，总花费一万二，合作医疗只报了不到四千，自己掏了八千多。

合作医疗不覆盖意外导致的额外收入损失，人因为意外受伤躺床上没法干活，这段时间没收入，房贷、生活费、孩子学费都要照常出，合作医疗不会给你补这部分钱。还是说陈阿姨，她的杂货铺靠自己看店，摔了之后只能闭店休息一个多月，本来每个月能赚小几千补贴家用，那段时间一分收入都没，不仅要付医药费，还亏了店租，手里的积蓄一下就紧了。如果有商业意外险，只要符合条款要求，能给你补误工带来的收入损失，哪怕躺床上不能上班，也能拿到一笔钱贴补家用，不用动原本存的养老或者孩子上学的钱。

如果意外导致了伤残，合作医疗不给伤残补偿金，只有商业意外险会按伤残等级给你一次性赔钱。比如说同事小周骑电动车下班，被路边突然拐出来的车蹭倒，摔断了四根肋骨，定了十级伤残，后续干重活受影响，收入比之前少了不少。合作医疗只报了住院的几千块医药费，伤残这块一分钱都不会出。但他之前买了商业意外险，拿到了几万块的伤残补偿金，刚好用来付家里孩子下半年的学费，还剩了点钱做康复调理，没给家里添多大负担。

很多人觉得意外离自己远，其实日常出门买菜摔了、骑车剐蹭了、在家切菜划到手，这些小意外发生的概率并不低，每次自己掏几千块，攒下来也不是小数，商业意外险一年只需要花很少的钱，就能把合作医疗报不了的缺口补上。哪怕是预算特别紧张的人，也能承担这个费用，不会给生活添压力。

所以给你的建议很直接：不管你年纪多大，有没有买合作医疗，都一定要补一份商业意外险。年轻人经常在外跑，通勤路上风险多，补一份能覆盖意外医疗和伤残责任；老人骨头脆，容易滑倒摔跤，挑意外医疗报销额度高的；孩子好动容易磕碰，选能报销门诊自费项目的。花小钱补大漏洞，搭配合作医疗，才能真的把意外带来的经济风险兜住。

图片来源：unsplash

三. 不同人群该如何挑选？

对于年纪在60岁以上的老年群体，日常出行买菜、下楼散步容易磕碰滑倒，合作医疗本身带的意外报销额度比较有限，优先搭配意外医疗报销额度更高的商业意外险补充。很多老人怕花钱，觉得身体硬朗没必要，但真摔一跤，拍片子、做手术，光合作医疗报完之后，剩下的自费耗材、护理费用也是一笔不小的开支。给老人挑的时候，优先选对健康要求宽松、不需要额外做体检的产品，重点看意外医疗的报销范围，能不能覆盖社保外的用药和耗材，免赔额越低越好，这样大部分小磕碰、大骨折的费用，都能多报一部分，不会给子女添太多负担。

对于未成年的少儿群体，孩子平时跑跳打闹，出门游玩容易发生擦伤、扭伤甚至意外骨折，合作医疗能报一部分，但像意外摔伤后的整形修复、打石膏用的进口耗材，很多不在合作医疗报销目录里，需要自己掏钱。给孩子配置的时候，优先选意外医疗额度够用，同时包含意外门诊责任的就行。不用盲目追求过高的身故保额，按照相关规定，未成年的意外身故保额有明确限制，买多了也没用，多余的预算可以加进去提高意外医疗的报销比例，孩子真出点小意外，看门诊拿药都能报，实用性很强。

对于刚参加工作、预算有限的年轻群体，平时上下班骑车、挤地铁，出差跑业务也容易遇到意外磕碰，刚毕业没多少积蓄，没办法承担太高的保费，那就优先挑一年期的消费型意外险，只保基础的意外医疗和意外伤残，每年保费只需要几十块到一百多块，不会有太大的经济压力。合作医疗已经报完目录内的费用后，剩下的自费部分可以通过商业意外险再报，哪怕是不小心摔断腿做了手术，也不用动自己攒的买房首付或者攒了很久的旅行基金，基础保障先搭起来，等之后收入提高了，再调整保障内容就可以。

对于已经组建家庭、上有老下有小的中年群体，作为家庭的主要收入来源，万一发生严重意外，不仅要付医疗费，还会影响正常工作收入，对整个家庭的经济影响很大。这个阶段不能只满足于合作医疗的基础报销，除了补充意外医疗，还要配够意外伤残和意外误工相关的保障。意外伤残是按伤残等级赔付，真落下残疾，拿到的赔付金可以覆盖家用、弥补收入缺口，要是因为意外住院没法上班，部分产品还能给误工补贴，缓解家庭的经济压力，预算够的话，可以把各项保障额度都买充足，给家人兜好底。

对于身体健康条件不太好、有基础疾病的群体，很多高保额意外险会有健康要求，通不过核保就买不了，这种情况不用硬挤高保障产品，先顺着合作医疗的基础保障，挑健康告知宽松、甚至没有健康告知的意外险补充就行，不用因为买不到心仪的产品就放弃配置，哪怕只买一份低额度的意外医疗，也能在发生意外的时候多报一部分费用，比没有补充保障强很多，也能少花不少自己的积蓄。

四. 理赔环节要注意什么？

第一，发生意外之后，第一时间留好所有现场证据，千万别着急挪位置或者清理现场。之前骑车出门被电动车剐蹭摔成骨裂的小李，当时觉得都是街坊邻居没大事，就让对方先走了，也没拍现场照片，也没报警留记录。后来走理赔的时候，不管是合作医疗还是补充的商业意外险，都因为没办法判定意外责任，折腾了快俩月才拿到报销款，还少报了一千多的自费项目。要是涉及第三方导致的意外，一定要当场拍清楚双方车牌、摔倒位置、碰撞痕迹，有条件的直接报警开责任认定书，这是后续理赔的核心依据。

第二，所有医院的单据、票据，一定要全部留好原件，别随便乱丢，也别轻易借给别人。哪怕是挂号的小票、缴费的收据、拍片子的检查报告、医生开的诊断书，每一样都整理好放一块儿。之前张阿姨切菜不小心切到手指，缝合换药花了小两千，结果弄丢了两张缴费收据，最后只能按照剩下的票据报销，少报了三百多块。要是需要给不同的保险机构提交材料，提前自己复印好几份，原件自己拿好，只给复印件，等需要核对的时候再拿出来，避免原件交出去之后，另一处理赔没材料可用。

第三，搞清楚哪些情况合作医疗是不给报销的，别白跑一趟。如果是第三方全责的意外，比如被车撞了、被别人误伤了，对应的医疗费本来应该由第三方承担，这种情况合作医疗是不会重复报销的。这种时候你走商业意外险申请理赔就行，商业意外险会帮你向第三方追偿，不用你自己盯着要账。要是你故意隐瞒已经从第三方拿到赔偿这件事，反而会被认定骗保，影响后续理赔。

第四，一定要去合作医疗指定的医院看病，别随便找私人诊所，不然大概率报不了。除非是情况紧急，比如深夜摔了大出血，附近只有私立急诊能抢救，这种情况之后补上急诊证明，还有所有的就诊材料，才有可能通过审核。之前村口的刘叔上山砍柴摔了腿，图近便找了镇上没资质的私人诊所接骨，花了一千多，最后去申请报销，因为诊所不在定点名单里，一分钱都没报下来，白吃了哑巴亏。

第五，别拖过理赔申请的时间，发生意外之后，尽早提交材料申请报销。一般合作医疗要求出院之后半年内申请，拖得太久，材料容易丢，也会增加核查的难度，很可能影响最终的报销结果。你要是记不清时间，直接打当地合作医疗的咨询电话问清楚，问好了按照要求准备材料交上去，进度也能随时问，不用一直瞎等。

结语

看到这儿大家肯定清楚啦，合作医疗里的意外险报销只覆盖社保目录内的部分，一般来说，具体比例要看就医的医院等级，还有所用药品材料是否在目录内，多数情况下在50%到80%不等，目录外的费用就得自己掏钱了。它作为基础保障给咱们兜了底，但要想覆盖所有意外开销，最好根据自己的年龄和预算补上一份合适的商业意外险，双保障搭起来，遇到意外不用慌。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。