健康险门诊报销吗 健康险门诊费怎样报销

引言

嘿，平时感冒发烧跑门诊花了不少钱的小伙伴举个手？你会不会忍不住想问：咱买的健康险到底能报门诊费用不？真要报销的话，到底该走啥流程呀？别着急，今天咱就好好聊聊大家最关心的这两个问题，把你心里的疑问都解开。

哪些健康险可报门诊？

刚毕业月薪不高的职场新人小周，上个月吹空调着凉引发急性支气管炎，去社区医院门诊挂号、开药加雾化，一共花了四百多。他之前听同事说健康险能报门诊，自己瞎买了一款不含门诊责任的产品，最后一分钱都没报成，白心疼了好久。其实不是所有健康险都能报普通门诊，得看具体的险种类型，今天直接给大家说清楚，哪几类能报。

第一类是带门诊责任的小额医疗险，这是目前覆盖普通门诊最常见的健康险。比如小周的同事小林，和他同一年入职，每月挤出来五十多块预算，买了一份带普通门诊责任的小额医疗险。前阵子小林得流感去门诊输液，一共花了三百八十多，扣除五十块的单次免赔额之后，按70%的报销比例报了两百三十多，差不多覆盖了大半开销，对于刚工作没多少积蓄的年轻人来说，帮了不小的忙。这类产品大多免赔额很低，不管是感冒发烧、肠胃不适这种日常小病的门诊花费，都能按约定报，适合预算不多，想覆盖日常门诊支出的朋友选。

第二类是部分百万医疗险，这类健康险一般不报销普通门诊，但会包含特殊门诊和门诊手术责任。什么情况用得上呢？举个例子，40岁的王大哥前不久查出甲状腺结节，需要做门诊消融手术，不用住院，整体花费八千多。他买的百万医疗险刚好包含门诊手术责任，扣除一万免赔额之后虽然没达到赔付门槛，但如果是做一些花费超过免赔额的门诊特殊治疗，就能用上了。比如需要做门诊化疗、门诊放疗，或者器官移植后的抗排异治疗，这类特殊门诊的花费，大部分百万医疗险都能覆盖，适合已经配齐基础保障，想补充大额门诊治疗支出的朋友选。

第三类是部分重疾险，现在不少多次赔付的重疾险，会附带轻症的门诊治疗责任。比如有的朋友得了轻症，不需要住院，在门诊就能完成相关治疗，符合合同约定的轻症定义，就能拿到赔付金，这笔钱可以自由支配支付门诊费用。不过这类责任大多是附加的，需要额外留意条款内容，适合已经配置了医疗险，还想加配重疾保障，顺便覆盖轻症门诊支出的朋友。

最后说一下不同人群的选购建议，刚工作每月预算只有几十块的年轻人，直接选带普通门诊责任的小额医疗险就行，性价比够高，能覆盖日常小病的门诊花费。上有老下有小的中年朋友，已经买了小额医疗险，建议再选一份带特殊门诊责任的百万医疗险，应对大额门诊治疗的支出。家里有小朋友的宝妈，小朋友抵抗力弱，一年四季经常跑门诊，可以优先选带门诊责任的少儿专属小额健康险，孩子感冒、肺炎、手足口这些常见病的门诊花费都能报。家里老人身体不好，日常门诊开药多，可以选核保比较宽松，支持老人投保的门诊小额健康险，不用因为健康状况被卡，能减轻一点长期门诊开药的支出压力。

报销关键看这些条款

第一要看免赔额，很多带门诊责任的健康险都设置了单次免赔或者年度累计免赔。不同产品的免赔额度不一样，比如有的产品单次门诊免赔是50元，也就是说你单次门诊花费低于50元一分不报，高于50元只报超出免赔额的部分；有的是设置年度累计100元免赔，也就是一整年下来，所有门诊花费加起来超过100元的部分才能报。给你举个实际的例子，小王年初买了一款门诊健康险，没仔细看免赔额条款，以为所有花费都能报，上个月看门诊花了120元，产品单次免赔是100元，最后只报了16块钱，拿到报销款才反应过来自己没看清免赔规则。建议你根据自己日常门诊花费的水平选，日常看个感冒发烧花费大多在两三百，选单次免赔额50元到100元之间的产品就比较合适，不要选免赔额太高的，不然日常小额门诊根本报不到多少钱。

第二要看报销比例，不是所有符合条件的花费都能100%报销，大部分产品都会根据医院等级设置不同的报销比例，也有的产品会区分社保内和社保外的报销比例。比如有的产品约定，在二级公立医院社保内花费报销80%，三级公立医院社保内报销70%，社保外花费只报销50%。之前有个例子，刘叔去三甲医院看腰椎间盘突出的门诊，走社保结算后自己付了600元社保内费用，他以为能报八成，结果条款写的三甲医院社保内只报七成，最后比预期少报了60块钱。如果你平时常去社区医院或者二级医院看病，优先选医院等级报销比例差距小的产品；如果常去大医院看病，就重点关注三级医院对应的报销比例，尽量选比例高的。

第三要看医院范围，目前绝大多数带门诊责任的健康险，都要求就诊医院是二级及以上公立医院的普通部，少数产品会拓展到部分符合要求的私立医院，也有部分产品只保二级公立医院。之前张阿姨买健康险的时候没注意这项，图便宜选了产品，后来头晕去家附近的社区卫生服务中心看门诊，花了四百多，提交报销才发现，条款里要求必须二级及以上公立医院，社区医院不符合要求，一分钱都没报成。建议你提前看好自己常去就诊的医院符合不符合产品要求，要是你习惯去社区医院看病，可以找少数拓展了社区公立医院的产品，别等看完病才发现不符合要求白跑一趟。

第四要看责任免除，也就是哪些门诊花费是明确不给报销的，这一点很多人容易忽略，最后申请报销被拒才追悔莫及。比如很多产品都不保美容整形相关的门诊，也不保正畸、洗牙、近视矫正这类牙科和眼科的保健项目，还有的不保生孩子相关的产检门诊，也不保康复理疗类的门诊花费。举个例子，小周想整牙，买健康险的时候没看责任免除，以为正畸门诊能报，花了两万多去门诊做方案，提交报销才发现，条款明确把牙科矫形列入责任免除，直接被拒赔了。你买之前一定要翻一遍责任免除部分，把你可能会用到的门诊项目核对一遍，比如你平时喜欢做理疗，就避开把康复理疗列入责任免除的产品。

第五要看报销限额，也就是一个保险年度内，门诊报销最多能给你报多少钱，大部分产品都会设置年度门诊限额，有的还会设置单次门诊限额。比如有的产品年度限额是5000元，单次门诊限额是500元，也就是说你单次门诊最多报500，一年下来最多报5000。比如老吴去年孩子体弱，一年跑了十几次门诊，累计花了八千多，他买的产品年度限额是五千，最后超出三千多就没法报了。建议你根据自身情况选限额，给孩子买的话，孩子容易感冒发烧跑门诊，尽量选年度限额高一点的；自己日常只是偶尔看个小病，选几千块的年度限额就够用了，不用花多余的钱买过高的限额。

不同人群购险指南

刚毕业入职的年轻朋友，大多每月收入不算高，本身因为刚工作需要应付房租、通勤、三餐等各种开支，能拿出来买保险的预算很有限，加上年轻人平时出门聚餐多，偶尔换季感冒、肠胃炎跑门诊都是常事，建议直接选带门诊责任的小额医疗险，价格大多每月几十块，不会给生活添负担，能覆盖日常小额门诊开支就够。比如刚在杭州找到工作的小周，今年23岁，每个月扣完社保房租，到手也就四千出头，他给自己挑了一款带门诊责任的小额医疗险，一年总共才花三百多，上个月换季得流感去医院门诊挂号拿药输液，一共花了四百七十多，扣除免赔额之后，报了三百六十多，相当于大半个月的早餐钱都省出来了，对预算有限的年轻人来说很实用。

家里有学龄前小朋友或者小学低年级孩子的宝爸宝妈，都知道孩子抵抗力弱，一到季节变换就容易感冒发烧、感染呼吸道疾病，去门诊的频率比成年人高很多，建议优先选覆盖普通门诊、免赔额低，而且包含自费药报销的产品。如果预算宽松，还可以加上意外门诊责任，孩子平时跑跳容易摔擦伤、磕碰，处理伤口的门诊费用也能报。深圳的陈女士家有个4岁的儿子，今年春天孩子在幼儿园感染了疱疹性咽峡炎，连续三天去社区定点门诊做雾化喷喉，加上拿药一共花了九百多，陈女士之前给孩子买了带门诊责任的健康险，扣除免赔额之后报了八百多，本来以为这笔钱要全自己出，报销之后确实减轻了不少小开支的压力。

上有老下有小的中年群体，大多已经配置了基础的百万医疗险，这个时候优先看含特殊门诊责任的产品就可以，普通日常门诊的开支本身对家庭影响不大，中年群体更需要防范的是癌症放疗化疗、器官移植后的抗排异治疗这类需要长期门诊处理的大额开销，把普通小额门诊的预算留出来，加重特殊门诊的保额，保障杠杆更高。今年38岁的赵先生，三年前查出甲状腺结节做了手术，之后一直需要定期去门诊做复查拿药，他之前买的百万医疗险包含了甲状腺相关的术后特殊门诊责任，每次复查拿药的费用除去免赔额，大部分都能报销，不用自己承担长期的复查开支。

五十岁以上的中老年群体，本身身体毛病多，高血压、糖尿病这类慢性病很常见，买健康险很容易因为健康告知通不过被拒，这个时候优先挑核保宽松，能覆盖慢性病门诊的产品，不用追求太高的保额，能报一点是一点，也能减轻长期吃药看病的负担。家住郑州的王阿姨今年62岁，有十年的高血压病史，之前买健康险都因为健康告知没通过，后来找到一款核保宽松、允许高血压投保的门诊健康险，每年门诊开降压药的费用能报不少，对常年需要拿药的老人来说很实用。

已经有了基础医保，还想要补充门诊保障，预算又比较充足的朋友，可以搭配一份小额门诊医疗险加含特殊门诊责任的百万医疗险，普通发烧感冒的小额门诊费用能报，长期慢性病、癌症治疗的大额特殊门诊开销也有保障，不管是日常小毛病还是大病门诊都不用发愁。平时身体不太好，经常跑门诊的朋友，选产品的时候要注意有没有年度报销限额，尽量选限额能满足自己需求的，同时盯紧报销比例和免赔额，别白白花了冤枉钱。

图片来源：unsplash

门诊报销实操步骤

第一步先核对就诊医院，是不是符合你买的健康险要求。现在大部分带门诊责任的健康险，都要求去二级及以上公立医院普通部就诊，少数产品会放宽到符合条件的社区医院，但大部分不对私立医院开放报销。比如你提前没确认，直接去了家附近的私立诊所看门诊，哪怕花的钱不多，也没法走报销，白跑一趟不说还白花了钱。所以建议你去就诊前，翻一下保险合同里的医院范围条款，确认没问题再去，实在不确定就打保险公司官方客服问一句，花不了两分钟，省得后面麻烦。

第二步，收好所有报销需要的材料，一样都别落。最基础的是门诊的纸质发票或者电子发票，电子发票记得提前下载好PDF版本，有些公司还要求打印出来。然后是门诊的原始病历，医生写的诊断记录、处方单都要留好，不要随手丢。还有所有费用的明细清单，哪怕只是几块钱的挂号费、几块钱的棉签费用，只要开了收费清单都要收好。比如有个朋友上次去看急性肠胃炎，看完把费用清单随手扔在医院垃圾桶，最后只能重新回医院找收费处补打，折腾了整整一上午才办好。如果你是委托他人帮你办报销，还要提前准备好委托授权书，以及代办人的身份证复印件，别缺材料耽误审核。

第三步，选你方便的渠道提交报销申请。现在大部分保险公司都支持线上提交，不用跑线下网点，直接打开保险公司的官方公众号，找到你的保单，点理赔申请入口，按提示上传所有材料的照片或者电子版本就行。如果你不太会用手机操作，也可以带齐所有纸质材料，去保险公司的线下服务网点，找工作人员帮你提交申请。两种方式都合规，选你顺手的来就行，比如年纪大的叔叔阿姨不会操作线上，去网点反而更省心，工作人员还能帮你检查材料齐不齐，不用反复补。

第四步，提交之后耐心等审核，配合保险公司补充材料就行。一般小额门诊报销的审核都很快，快的话两三天就能出结果，如果你的材料都齐全，符合理赔要求，一周之内就能拿到赔款。如果保险公司说材料不全，或者需要你补充一些就诊的细节信息，别慌，按要求补过去就可以。比如有次一位用户拔智齿报销，保险公司要求补充智齿的牙片报告，他很快补过去，第二天就收到了赔款。不要故意隐瞒就诊信息，比如你之前就有相关症状没说，反而会影响审核进度，甚至可能拒赔，如实配合就好。

第五步，收到赔款之后核对一下金额对不对。赔款一般会直接打到你预留的银行账户里，到账之后你可以对着合同里的报销规则算一算：扣除免赔额之后，按约定比例算出来的金额对不对，有没有漏算项目。如果金额不对，立刻联系保险公司的理赔专员询问，让对方给你出具详细的理赔计算清单，有疑问当场问清楚。要是核对下来金额没问题，那整个报销流程就走完啦。

结语

看到这里你肯定清楚啦，不是所有健康险都能报门诊，只有带对应门诊责任的产品才能报，选对产品走对流程就能顺利拿到报销款。大家只要结合自己的年龄、预算和需求，看清条款选对产品，就能给自己添上实用的门诊保障啦。

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