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大病医保找“钱”并不难 关键看如何花钱
更新时间：2012-12-17 14:07
【摘要】今年国家出台大病医保新政策，为大病医保找钱成为一大难题。“一般来看，社会中30%的人在医疗服务中会分文未花，而1%的人则会花去社会30%的医疗费用。我国大约是10%的病人花费了75%的医疗费用，因此，从降低疾病经济风险性的个人负担角度来看，保大病比保小病更重要。”上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云在第二届卫生政策上海圆桌会议上如是说。
近日在上海召开的中欧国际工商学院主办的第二届卫生政策上海圆桌会议上，多位卫生政策研究专家、医疗服务的实际工作者和政府卫生政策决策者，就中国如何建立大病医保制度进行深入探讨。
为大病医保找钱
截至2011年底，城镇劳动者享受城镇职工医疗保险（下称“职工医保”）、城镇非从业居民享受城镇居民医疗保险（下称“居民医保”）和农村居民由新型农村合作医疗制度（下称“新农合”）这三套制度的参保人数已达13亿。由此，我国基本医疗保险大致实现“全覆盖”。然而，保障水平较低、公平性失衡等问题逐渐浮出水面，尤其是大病医疗保险方面，虽患病人群相对较少，但是对患者而言，为治疗大病所需支付的巨额费用成为他们难以承受之重。
为解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题，今年8月底，国家发改委、卫生部等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时，统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
胡苏云认为，这样的筹资模式基本可行，因为可继续通过政府的重大补贴吸引参保，从而最大程度地减少因自愿参保而可能产生的逆选择。但是，如继续延续新农合的自愿参保，则会因为逆选择的存在而影响目前所设定的大病医保的发展。
然而，上海市杨浦区卫生局研究员金其林教授则持不同观点：“从基本医疗保险资金当中划出一部分来支付大病医疗，可能会降低基本医疗保险的水平。特别是目前新农合的保险水平并不高，有结余是由于保障水平不足，如保障水平提高一点就没有这么多结余了。”
如何控费？
“大病医保的钱从哪里来”往往不是最难解决的问题，如何提高基金效能，钱怎么花或许才是关键所在。如何界定大病医保的福利范围，如何有效管理大病医保费用，防止过度治疗和浪费成为讨论焦点。
“大病医保的保障范围和水平分别按收入或按病种定。”胡苏云表示。“根据收入，主要针对参保人群患大病发生高额医疗费用，对于基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。而高额医疗费用可以个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定，具体金额由地方政府确定。从现有的内容来看，这是补需方的形式，比较可取；但操作难度较大，标准难掌握，仍存在地方官员寻租的可能，所以需要在公开透明等方面加强监督。按病种，则是各地从个人负担较重的疾病病种起步开展的大病保险。也是对需方补贴的形式，而不是通过对供方的支付来实现，否则将刺激大医院的进一步无节度发展。”
备受推崇的“太仓模式”是以费用额度为主要评判标准的代表，太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦以两个三角形形象地表述了两种保障模式：“基本医保是保基本，是”由下往上“，底边是人数，高度是费用的金额，绝大部分人得到保障；太仓模式，则是”由上往下“，通过保障比例递进的方式，重点保障塔尖上医疗费用较高的重大疾病人群，也就是按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。”据了解，《意见》中指出实际报销比例将不低于50%。
慧择提示：大病医保的钱从哪里来，这个问题想解决并不难，关键是如何运用大病医保的资金。目前，我国医保存在的一个深层次问题就是行政性垄断。我们希望通过商业医保的介入，对现有的行政垄断格局带来一定的冲击。当然，商业保险的加入也可能仅仅是再形成一个利益集团，而不改变现有的格局。
近日在上海召开的中欧国际工商学院主办的第二届卫生政策上海圆桌会议上，多位卫生政策研究专家、医疗服务的实际工作者和政府卫生政策决策者，就中国如何建立大病医保制度进行深入探讨。
为大病医保找钱
截至2011年底，城镇劳动者享受城镇职工医疗保险（下称“职工医保”）、城镇非从业居民享受城镇居民医疗保险（下称“居民医保”）和农村居民由新型农村合作医疗制度（下称“新农合”）这三套制度的参保人数已达13亿。由此，我国基本医疗保险大致实现“全覆盖”。然而，保障水平较低、公平性失衡等问题逐渐浮出水面，尤其是大病医疗保险方面，虽患病人群相对较少，但是对患者而言，为治疗大病所需支付的巨额费用成为他们难以承受之重。
为解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题，今年8月底，国家发改委、卫生部等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时，统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
胡苏云认为，这样的筹资模式基本可行，因为可继续通过政府的重大补贴吸引参保，从而最大程度地减少因自愿参保而可能产生的逆选择。但是，如继续延续新农合的自愿参保，则会因为逆选择的存在而影响目前所设定的大病医保的发展。
然而，上海市杨浦区卫生局研究员金其林教授则持不同观点：“从基本医疗保险资金当中划出一部分来支付大病医疗，可能会降低基本医疗保险的水平。特别是目前新农合的保险水平并不高，有结余是由于保障水平不足，如保障水平提高一点就没有这么多结余了。”
如何控费？
“大病医保的钱从哪里来”往往不是最难解决的问题，如何提高基金效能，钱怎么花或许才是关键所在。如何界定大病医保的福利范围，如何有效管理大病医保费用，防止过度治疗和浪费成为讨论焦点。
“大病医保的保障范围和水平分别按收入或按病种定。”胡苏云表示。“根据收入，主要针对参保人群患大病发生高额医疗费用，对于基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。而高额医疗费用可以个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定，具体金额由地方政府确定。从现有的内容来看，这是补需方的形式，比较可取；但操作难度较大，标准难掌握，仍存在地方官员寻租的可能，所以需要在公开透明等方面加强监督。按病种，则是各地从个人负担较重的疾病病种起步开展的大病保险。也是对需方补贴的形式，而不是通过对供方的支付来实现，否则将刺激大医院的进一步无节度发展。”
备受推崇的“太仓模式”是以费用额度为主要评判标准的代表，太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦以两个三角形形象地表述了两种保障模式：“基本医保是保基本，是”由下往上“，底边是人数，高度是费用的金额，绝大部分人得到保障；太仓模式，则是”由上往下“，通过保障比例递进的方式，重点保障塔尖上医疗费用较高的重大疾病人群，也就是按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。”据了解，《意见》中指出实际报销比例将不低于50%。
慧择提示：大病医保的钱从哪里来，这个问题想解决并不难，关键是如何运用大病医保的资金。目前，我国医保存在的一个深层次问题就是行政性垄断。我们希望通过商业医保的介入，对现有的行政垄断格局带来一定的冲击。当然，商业保险的加入也可能仅仅是再形成一个利益集团，而不改变现有的格局。
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