职工大病保险

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《职工重大疾病团体互助保险计划》
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    为了进一步发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传荣,提高职工抵御疾病风险的保障能力,制订《职工重大疾病团体互助保险计划》(以下简称计划)
                        保 险 对 象
    第一条  凡本市已参加中国职工保险互助会的在职人员(包括乡镇企业职工和外企工作人员),女性未满55周岁,男性未满60周岁的中国工会会员,均可由本人所在单位工会统一组织,集体投保,参加本计划。每个单位参保人员需占在职职工总数的80%,职工总数小于或等于20人的,须100%参加。未参加中国职工保险互助会的职工投保本计划,须办理入会手续。
    第二条 投保时提供以下材料:
    1.本单位上季度《劳动情况季报表(104表)》或上月的《北京市社会保险费缴纳通知书》及复印件。
    2. 填写《投保单》,并加盖单位工会章。
                         保 险 费
    第三条 保险费每份每期198元。
    第四条 本计划最高投保二份。
    第五条 保险单生效后,不办理退保手续、不退还保费。
                        保 险 期 限
    第六条 保险期限每期为三年。即于缴纳保险费次日零时起到三年期满对应日的二十四时止。
    第七条 首次投保,执行120天免除责任期。免除责任期是指被保险人自保单生效之日至120天内,首次确诊患本计划所指的重大疾病患者,本会不负保险赔付责任。
    第八条 保障责任期满申请续转,新增的份数一律执行免责期,其保障责任按照保障计划执行。
                        保 险 责 任
    第九条 本计划保险责任范围所指的重大疾病系下列A类六类疾病及B类五类手术,本会给予赔付。
    A类为下列六类疾病:
    1.肾功能衰竭(尿毒症); 2. 恶性肿瘤; 3. 再生障碍性贫血; 4. 肝功能衰竭; 5. 急性脑梗、脑溢血; 6. 急性心梗;
    B类为下列五类手术:
    7.心脏瓣膜置换手术; 8. 冠状动脉旁路手术; 9. 颅内肿瘤手术; 10. 重大器官移植; 11. 主动脉手术;
    (具体定义见附则)
    第十条 被保险人在保险责任期内,经本市二级以上医院首次诊断为A类重大疾病中一种或几种疾病或必须B类手术的,本会赔付10000元。给付保险金后,保险责任终止。
    第十一条 被保险人在保险责任期内,经本市二级以上医院首次诊断为原位癌、皮肤癌必须手术的,本会赔付5000元。给付保险金后,保险责任终止。
    第十二条 被保险人在投保前已患保险责任范围内重大疾病者,可以参加本计划,但原患疾病不予赔付;如原患疾病首次实施B类手术治疗的,赔付5000元;给付保险金后,保险责任终止。
    第十三条 重大疾病保险金受益人必须为被保险人或指定人。被保险人患病被确诊之日起二年内不申请理赔,视为自动放弃权益。
    第十四条 被保险人在保险期满之日起十五天内续保,免除120免责期。保险期满后超过十五天投保,视为新投,执行120天免责期。
    第十五条 在同一保险责任期内,单位可以为符合投保条件的新增职工办理投保,保费逐年递减,三年期满,与本单位保险责任期同时终止。
                         除 外 责 任
    第十六条 发现下列情况之一者,本会不负责给付保险金:
1.投保人在投保时未按要求办理投保手续;
2. 投保人或被保险人有隐瞒病史,伪造或篡改病史以及其他各
种欺诈、作弊行为的;
3. 被保险人投保或续保时,女性超过55周岁,男性超过60周
岁的;
4. 被保险人被医疗机构错诊、误诊患有本计划保险范围内的重
大疾病的;
5. 被保险人因酗酒、自杀等故意行为或违法犯罪行为所致疾病
的;
    第十七条 投保人或被保险人有第十五条第2 款所指的行为,本会立即终止对其保险责任。
    第十八条 重大疾病保险金申请须提供以下材料:
    1. 详细填写“给付申请表”;
    2. 保险人的身份证和会员证的复印件;
    3. 本市二级以上医院的诊断证明,同时提供出院小结、手术报告、病理切片、血液检验等确诊所患疾病的检查报告单和被保险人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料。
    第十九条 重大疾病互助保险的理赔申请,应在被保险人被首次确诊患重大疾病后的60天内向本会提出。本会收到被保险人的申请材料,经调查核实无误后,给付重大疾病保险金。
                          附   则
    第二十条 本计划保险范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:
    1. 肾功能衰竭(尿毒症):指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),必须接受定期血透、腹透治疗。
    2. 恶性肿瘤: 指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。
    3. 再生障碍性贫血:指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭,使全血细胞减少,表现严重贫血、感染出血倾向。
    4. 肝功能衰竭:指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能,其诊断必须具备下列全部指症:
    (1)肝脏缩小;(2)肝细胞严重损坏; (3)肝功能急剧退化; (4)2度以上(不含2度)肝性脑病。
    5. 急性脑梗、脑溢血:指突发性脑梗、脑出血造成偏瘫(肌力小于3级或失语、感觉性、运动性达到无法交流者)。180天后经鉴定仍遗留下列一种或一种以上障碍的:
    (1)一肢以上感觉或运动功能完全丧失;(2)两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活;所谓无法自理日常生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,经常需要他人加以扶助之状态。(3)植物人状态; (4)完全丧失言语或咀嚼功能。
    6. 急性心梗:是指急性ST段抬高型心肌梗塞以及为解决冠状动脉闭塞,以实现血运重建而实行的急诊介入治疗,不包括非ST段抬高型急性心肌梗塞以及为解决冠状动脉狭窄而实行的择期介入治疗。急性ST段抬高型心肌梗塞应具备下述三条标准:急性胸痛;心电图有定位型ST段抬高以及相关的ST-T衍变;心肌酶升高并有规律性变化。
    7. 心脏瓣膜置换手术:指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜或生物瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术(不包括心脏瓣膜的修复、切开成型手术)。
    8. 冠状动脉旁路手术: 指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
    9. 颅内肿瘤手术: 指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。
    10. 重大器官移植: 指接受肾脏、心脏、肝脏、或骨髓移植。其他的器官或组织不属于本计划保险范围。
    11. 主动脉手术:指因主动脉狭窄、缩窄,主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤而接受胸、腹主动脉切除、人造血管置换手术。胸或腹主动脉分支手术除外。
    第二十一条 投保单位名称、信息、变更时,应在变更后十五天内书面通知本会。
    第二十二条 本计划的解释权属于中国职工保险互助会。

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