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【理赔实录】孩子睡觉打鼾需谨慎,手术花了一万多!

更新时间:2024-07-02 16:23
投保不是结束,只是服务的开始
理赔简报
平安少儿住院万元护

投保时间:2022年07月24日

出险时间2022年12月14日

报案时间:2023年01月13日

赔款到账:2023年02月01日

缴纳保费388元

理赔金额3429.45元

 

理赔详情

❂2022.07.24 投保

2022年07月24日,孙先生在规划师的建议下,给自己的儿子投保了平安少儿住院万元护。

年交保费388

❂2022.12.14 出险

2022年11月份,孙先生发现儿子睡觉有鼾声,遂带儿子去当地的公立三级医院进行检查

经检查后,医生诊断为扁桃体肥大,需要动手术。

孙先生联系了的规划老师,我们立即组建了理赔协助服务群。

理赔老师提醒了孙先生就诊注意事项,和需要准备的资料。

但是因为孩子的老师认为手术会耽误课程,不同意手术。

所以家长决定先保守治疗,等到寒假再做手术。

2022年12月10日,寒假期间,孙先生的儿子做了扁桃体手术。

❂2023.01.13 上传材料
12月14日,孩子恢复健康,予以出院。
2023年1月4日,孙先生提交了第一次理赔申请,因为医保结算单原件拍摄不清晰,费用清单漏上传2页,保险公司让孙先生做补充。
2023年1月13日,孙先生在理赔老师的协助下,再次把理赔资料提交至保险公司,进行理赔申请。

❂2023.02.01理赔到账

2月1日,孙先生收到的理赔款3429.45元;

理赔明细如下:

给付金额=(发票总金额11601.35元-自费总金额3621.34元-统筹4169.51元-免赔额0元)*社保内报销比例90%+自费药0元*社保外报销比例60%=3429.45元

文文老师核对了理赔金额,案件无异议,可以结案。

孙先生理赔之前提前和我们进行了沟通,了解了如何描述症状、写病历的注意事项、理赔需要准备的资料等等。
所以这次理赔,整体还是比较顺畅的。

近年来,儿童扁桃体腺样体肥大,做手术的案例越来越多。

做这类手术,就医过程中应该注意什么

首先,要注意避免被保险公司误认为是既往症。

儿童扁桃体腺样体肥大,有可能是扁桃体炎、鼻炎反复发作,导致孩子的腺样体增生。

所以病历上,不要出现:孩子有鼻炎史、扁桃体总是发炎等字样。

不然保险公司很容易判为既往症,不赔付医疗费用。

其次,病历中提到症状持续的时间,一定不要在保险的等待期中。

比如说儿童扁桃体腺样体常见的症状:睡觉有鼾声、张口呼吸、分泌性中耳炎等,如果说这些症状持续几个月甚至几年有余,发生时间在保单等待期内,保险公司也会认定为既往症。

一个经验丰富的理赔老师,在前期给用户的提醒和梳理,都能帮用户铲除理赔路上的绊脚石。

 

理赔老师在理赔过程中,非常重要。

他们不仅要懂保险公司的理赔流程,懂用户就医的疾病,懂医院办事流程,还要懂保险产品。

比如这次,理赔老师还提醒孙先生:和医生说尽量用社保内药品,就是因为平安少儿住院万元护这个产品,社保外用药只报销60%,社保内用药能报销90%。

尽可能的为用户着想,帮助用户争取更多的理赔款,是团队服务的宗旨。如果有更多想要了解的,可以点击链接,1v1咨询:1V1保险咨询服务- 慧择保险网 (huize.com)