看商业保险“活水”如何解看病难之“困”

　　看病难和看病贵，一直是困扰老百姓的难题。因为与医疗卫生费用相比，我国的基本医疗保险目前仍然处于“低水平”状态。因此，我国提出了以企业和个人自愿为原则，在基本医疗保险的基础上，建立与之相衔接的补充医疗保险，从而实现构筑多层次医疗保障体系的战略目标。

　　几年来，在政府的牵头和扶植下，辽宁通过引入市场机制努力实现商业保险制度与基本医疗保险制度的合理嫁接，尤其在大病补充医疗、城市特困居民医疗救助和新型农村合作医疗等方面进行各种试点，尝试出多个让百姓、政府和保险公司三方共赢的新模式。

　　钱还是原来的那些钱，人还是原来的那些人，但由于改变了钱的使用和经营模式，老百姓最担心的看不起病的问题得到了有效缓解。

　　引入市场机制实现与特困医疗救助的合理嫁接

　　家住锦州市凌河区文兴里的许桂英是特困户。去年11月，她因突发脑出血入院治疗。住院期间共花费11万余元，而绝大部分费用都是向亲朋好友和邻居们所借。尽管知道自己能得到低保救助，但赔付额是多少，不得而知。想到自己出院的后续费用、家庭的生活费用和女儿的学习费用，许桂英与丈夫不知哭了多少回。在提出理赔申请后，保险公司立即对其住院期间发生的费用进行了客观、公正的审核，并在最短的时间内将个人年内最高赔付金额5万元的理赔款送到了许桂英的手上。接到“救命钱”的许桂英不由激动地说道：“政府每年为我们拿80元钱做医保，而自己不用花一分钱，现在这80元变成了5万元。没有党和政府这样的好政策，即便是治好了病也高兴不起来啊。”

　　在锦州，能有效地得到重大疾病医疗救助的城市特困居民很多。2005年，该市成为全国第一家采用政府与商业保险公司合作的方式来开展低保人群大病救助的试点地区，受益特困居民达4.5万人。有关负责人向记者介绍说，该试点以协议的方式明确了政府和商业保险公司的责权关系，民政部门作为大病救助的主管部门来负责政策的制定、组织实施、管理与监管，保险公司负责计费、病症确认、医疗费用项目的确定和保险赔付金的发放等具体运营工作。同时，为保障此项业务的平稳和可持续发展，保险公司还专门设立了“锦州市城镇特困居民重大疾病医疗保险服务中心”，设置了专线服务电话，简化理赔手续和流程，并配备了多名具有医学专业背景的理赔人员承担业务的后续服务工作。

　　辽宁保监局人身保险监管处康爱锦处长表示，对生活在最低社会保障线以下的城市特困居民来说，患病后无力负担医疗费用而不能得到及时治疗，或因患病而加剧家庭生活困难是普遍存在的问题。作为我国城镇化水平较高的省份，辽宁省城市特困居民人数较多，省及各市于2004年陆续出台的《城市特困居民重大疾病医疗救助办法》，虽然使特困居民的医疗困难有所缓解，但由于资金有限，仍在一定程度上存在救助病种过窄和救助强度不够等问题。因此，在社会救助制度框架下，通过引入市场机制实现行政救助与商业保险制度的合理嫁接，无疑将弥补单纯通过行政手段进行救助的不足。

　　截至2007年底，辽宁省已有锦州、抚顺、朝阳和葫芦岛等四个城市建立了商业性救助保险试点。试点三年来，累计实现保费收入4400万元，参保特困居民42.4万人，受理特困居民报案咨询万余次。其中，锦州在不增加保险费的前提下，在以往重特大疾病的基础上新增了精神病和系统性红斑狼疮两项责任，使承保的重特大疾病达到10种，实现大病100%的保障面。同时，保险公司与医疗机构建立了深层次的合作。例如与慢性肾衰的透析治疗和肾移植术后抗排异治疗方面具有较强卫生服务资源的解放军第二零五医院约定，对抗排异药物降价25%-30%，并参照医保结算方式，医院只收取患者自付部分，对合理赔付部分由保险公司直接给付医院，从而减轻了低保患者垫付医疗费用造成的压力，更有利于低保患者得到及时有效的救治。

　　实实在在地让新农合成为农民的“保护伞”

　　不仅仅是在城市，我省在新型农村合作医疗领域中灵活引入商业保险机制的速度也正在逐渐加快。

　　春节刚过，手术后出院不久的营口市老边区路南崔家村村民曲凤田便急着来到村信用社咨询贷款的事，因为他打算为自己的运输生意再添辆新车。老曲对记者说，他的心脏病如果没有新农合的保障，不但现在新车买不了，旧车连房子恐怕也得卖了。对此，有人说是老曲命好，而他自己却说是党和政府的政策好，为农民想得周到。原来，2007年初，老边区率先在参加新型农村合作医疗的基础上，本着自愿原则，采取集体和个人相结合的交费方式，以村委会为投保人，投保大额补充医疗保险。即农民只需再交纳40元保险费，就可将自己的风险保障额度从原来的1万元提高到8万元。投保不久后，曲凤田突发心脏病，入院治疗费用需要9.8万元，新农合为其可支付的保险金4.7万元，很大程度地解了他家的燃眉之急。而如今，像曲凤田这样受益的不仅仅是他一个人，老边区目前已筹集保费31万元，覆盖农民7750人，有效地防范了参保农民因病致贫和因病返贫。

　　记者了解到，作为全省首个也是目前唯一一个由商业保险公司承办的新型农村合作医疗试点城市，营口全市的商业保险与新型农村合作医疗的有效对接在2007年也得到了升级。当年6月，在经过一年的实践后，原来由政府承办的大石桥市43.2万农民新型农村合作医疗业务也正式移交同一家保险公司管理。至此，营口市全辖四区两县的新型农村合作医疗业务全部由商业性保险公司承办。截至目前，全市参合农民已经达到105.3万人，筹集基金5265万元，累计支付赔款3198万元，有29826人次的农民得到了补偿。

　　据介绍，营口新农合业务采用第三方管理模式承保，建立了“征、管、监”相分离的运作机制，设立财政专户，专账管理，专款专用。政府、卫生部门和保险公司共同参与，科学分工，形成有效的权力制衡。其中，政府负责组织推动，牵头制订补偿方案和管理制度，发动农民积极参加，确保财政资金和个人交费足额征缴到位；保险公司发挥在网络技术、人员管理及理赔方面的优势，不断提高服务品质和管理效率，保证新农合基金补偿和日常管理的安全、高效；卫生主管部门对保险公司的审核支付进行监督，规范医院诊疗行为；审计部门对当年新农合基金征缴和使用情况进行审计，确保基金规范使用。在具体运行过程中，新农合为全市建立了5个服务中心和90个定点医院，以方便农民就近看病。同时，精心选配了25名新农合专管员，聘任了180名兼职代办员，并对所有经管人员进行职业道德和业务技能的强化培训和严格考核。引进先进的网络设备，采用高效的信息系统管理软件和医院即时结报软件，保证保险公司与各定点医院的网络互联和信息共享，使参合农民能够在医院现场通过电脑计算得到补偿服务，确保补偿服务的准确、方便和快捷。

　　让百姓、政府和保险公司三方共赢的补充医保模式

　　在将商业医疗保险不断引入特困救助和新农合两个以前保障效果较低领域的同时，辽宁在范围更广泛的城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用方面，也通过补充医疗保险和商业健康保险等方式进行解决，从而加快完善自己的多层次社会保障体系。

　　截至目前，我省共有中国人寿等六家保险公司承保了城镇职工补充医疗保险业务，取得了良好的社会效益。其主要特点是：一是业务规模较大的公司均成立了专门的管理机构，配备了专业人员进行管理；二是与当地社会医疗保险管理部门协作，保证了补充医疗业务的正常衔接；三是积极争取地方政府的支持，以确保业务的持续、健康运作。

　　这种由政府牵头或鼓励，借助商业保险对基本医疗进行补充的做法，起到了良好的效果，在一定程度上遏制了因病致贫现象的发生，百姓、政府和保险公司三方都感到比较满意。铁岭北方电信职工刘洪文和身为高中教师的爱人有着一个温馨的家庭。2006年，他被确诊为肺癌肝转移和脑转移。此后的两年中，家里共筹款50多万元为其治病，这对一个工薪家庭意味着倾家荡产。幸好刘洪文所在单位为其办理了大额补充医疗保险，经过保险公司认真调查、理赔，仅在2007年一年就赔付15.5万余元。刘洪文表示，这样的赔付额超出了他们的预期，15.5万元对于他们来讲可谓是雪中送炭。

　　铁岭市市政府相关负责人表示，目前城镇职工大额补充医疗保险项目的最高赔付限额已达到16万元。仅2007年一年，就赔付了589人次，累计金额达到1107万元，这其中有很多孤寡老人，也有下岗职工，还有很多普普通通的百姓。在大病突然降临之际，补充医保帮助他们渡过一个又一个难关，挽救了一个又一个在死亡线上挣扎的生命，也使很多家庭免去破产的危机。

　　在采访中，保险公司有关人士也表示，虽然是以承保团体重大疾病医疗保险的方式参与，但经营风险并不大。几年的实际运行证明，除掉支出理赔金额，再去掉人员开支和管理等成本，保险公司基本是保本运营。商业保险公司有比较成熟的管理体系和管理经验，有健全的营销队伍，由保险公司对医保资金进行经营管理，不仅可以节约行政成本，而且能更好地发挥有限资金的效用。此外，这些试点在当地能得到人民群众的广泛赞誉，从而提高了保险行业在群众中的认可度和品牌知名度。