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大病医保承办的三个难关
更新时间：2012-09-14 17:56
【摘要】百姓看见的是大病医保带来的福利，而在保险公司的眼里，巨大的保费则是吸引他们更为重要的元素。承办大病医保，险企蠢蠢欲动。要在大病保险业务开展中助力自身发展，还得迈过经营管理三道坎。
第一道坎：受众面广、但服务水平不能下降。
“服务水平绝对不能下降，服务好是唯一标准”，保险健康专家许志伟再三强调。
按照国家发改委等六部委正式颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障人群是新农合和城镇居民医保的参保人群，全面铺开涉及人数有望达到10亿人。同时，这部分人群收入相对较低，风险承担能力较弱，对大病保险提供的保障期望高。
政府也看见了承办的难处，为了保障险企能提供相对稳定的服务水平，通过招标的方式向商业保险机构购买，以保险合同形式承办，合作期限原则不低于3年。
政府对于险企给予最大的期望是通过其专业化运营，提升医保管理服务能力，节约社会资源，服务普通大众。
第二道坎：非政策性亏损，得自己扛。
作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，保费要单独核算，保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。
“如果不是政策性亏损，那么，险企得自己承担亏损”，许志伟认为这是与此前一些险企开展的新农合业务的最大不同。
目前，医疗费用高企会是导致险企“触礁”的重要因素之一。根据试点地区调研显示，大病保险中容易出现包括“空挂床”、“过度使用药物”、“重复收费”等不合理、不规范现象，增加险企成本支出。因此，如何有效地加强管理，提升管理效应，将考验险企。
第三道坎：协调好当地医保、卫生等部门。
作为承办方，险企需要积极协调当地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务监控和不合理医疗行为惩罚上取得应有的话语权。
“要做好上述工作，比较艰难，需要过程”，一位险企高管表现出无奈。
比如，一旦签订承办合同后，医保部门就应该把前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状等提供给保险公司。而保险公司也要根据自身资料积累情况，进行专业测算。双方要在详细测算、分析的基础上，把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素，在指标设定要求上达成相对一致。
慧择提示：承保大病医保的利润很大，想做好这块蛋糕也不容易。如果能做到在操作、运营、管理信息全部公开。并且，对保险公司的业务检测评定要有明确指标测量，这样就不会出现防止出现拍脑袋凭感觉现象。
第一道坎：受众面广、但服务水平不能下降。
“服务水平绝对不能下降，服务好是唯一标准”，保险健康专家许志伟再三强调。
按照国家发改委等六部委正式颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障人群是新农合和城镇居民医保的参保人群，全面铺开涉及人数有望达到10亿人。同时，这部分人群收入相对较低，风险承担能力较弱，对大病保险提供的保障期望高。
政府也看见了承办的难处，为了保障险企能提供相对稳定的服务水平，通过招标的方式向商业保险机构购买，以保险合同形式承办，合作期限原则不低于3年。
政府对于险企给予最大的期望是通过其专业化运营，提升医保管理服务能力，节约社会资源，服务普通大众。
第二道坎：非政策性亏损，得自己扛。
作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，保费要单独核算，保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。
“如果不是政策性亏损，那么，险企得自己承担亏损”，许志伟认为这是与此前一些险企开展的新农合业务的最大不同。
目前，医疗费用高企会是导致险企“触礁”的重要因素之一。根据试点地区调研显示，大病保险中容易出现包括“空挂床”、“过度使用药物”、“重复收费”等不合理、不规范现象，增加险企成本支出。因此，如何有效地加强管理，提升管理效应，将考验险企。
第三道坎：协调好当地医保、卫生等部门。
作为承办方，险企需要积极协调当地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务监控和不合理医疗行为惩罚上取得应有的话语权。
“要做好上述工作，比较艰难，需要过程”，一位险企高管表现出无奈。
比如，一旦签订承办合同后，医保部门就应该把前三年大病医疗及保障数据和目前经办管理现状等提供给保险公司。而保险公司也要根据自身资料积累情况，进行专业测算。双方要在详细测算、分析的基础上，把保障范围、待遇水平、筹资标准和经办管理作为基本要素，在指标设定要求上达成相对一致。
慧择提示：承保大病医保的利润很大，想做好这块蛋糕也不容易。如果能做到在操作、运营、管理信息全部公开。并且，对保险公司的业务检测评定要有明确指标测量，这样就不会出现防止出现拍脑袋凭感觉现象。
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