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厦门大病保险模式日臻成熟
更新时间：2017-08-27 13:14
【摘要】近日，一种新型的新型的“厦门模式”引起了保险业内人士的普遍关注。1997年7月，厦门在全国率先建立了政府主导、专业运作的大病保险制度，经过十五年探索，被称作“厦门模式”的大病保险经办模式日臻成熟，为保险业参与医疗保障体系建设探索了一条成功之路。
目前，厦门大病保险参保人数已达215万人，约占全市医保IC卡持卡者总数的98%,覆盖了包括城镇职工（含外来员工）、城镇居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群。城镇职工、退休人员的保费标准为每人每月6.86元，其中个人账户支付3元，统筹基金支付3.86元，其他人员保费标准为每人每年度10元，全部由统筹基金支付。
在赔付限额和报销比例上，厦门城镇职工、城乡居民大病保险最高支付限额分别为26万元、21万元，报销比例分别为95%、75%,加上基本医疗保障10万元，在一个医保年度内，城镇职工、城乡居民的保障限额分别达到36万元、31万元，有效降低了人民群众大病医疗负担，基本解决因病致贫、因病返贫问题。
在厦门，参保人员进入大病保险后，无需提前垫付医疗费，而是直接在医院刷卡结算，达到大病保险条件的异地就医者，社保中心将其材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗口提供现场服务，整个理赔服务完全实现了“零垫付”、“零资料”和“零等待”,并且理赔范围不受病种限制，与基本医疗保险覆盖范围一样，在一个医保年度内，只要基本医疗统筹基金限额用满后，即进入大病保险理赔范围。
2007~2010年，由于基本医保政策变动、医疗费用上涨等因素，大病保险项目亏损达2800万元，为适应这种变化，厦门市政府自2010年7月以来创新性地采用“契约+托管”的经营模式，兼顾了政策性和商业性，破解了“保本微利”原则下的实际操作难题。
在每个医保年度初期，保险公司收取保费的5%作为项目管理费，以保证日常运营。扣除管理费后，赔付率超过103%时，超出部分由医保基金兜底；赔付率在95~103%时，保险公司收益与赔付率成反比，进而产生控制风险的动力；赔付率低于95%时，保险公司将退还差额部分的保费至医保基金。2010年以来，因政策调整，保险公司承担的赔付责任相应降低，自2012年7月起，在不额外增加投入的条件下，大病保险支付限额在原有基础上提高10万元，报销比例在原有基础上提高5%.
经办保险公司则建立起与社保医疗信息平台实时对接的信息系统，可对医疗、医药信息进行实时监控，此外专门建立了包括健康管理、精算团队和医疗管理人员构成的专业风险管控和巡查队伍，建立大病保险医疗费用巡查与理赔勘察联动机制，有效发挥专业风险管理优势。
受益于保险公司专业化经营，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用达900余万元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元；受益于保险公司成熟的全国网络平台，2010~2012年，该项目审核异地就医人员850例，发现多起使用假发票、假清单的情况，涉及金额50余万元。
慧择提示：以上就是厦门模式的相关信息，给您作为参考。另外，先后参与经办厦门大病保险的两家保险公司，在人才培养、业务发展、品牌推广、管理经验积累等方面均获得了较大提升，政策性业务带动了商业保险业务的发展。
目前，厦门大病保险参保人数已达215万人，约占全市医保IC卡持卡者总数的98%,覆盖了包括城镇职工（含外来员工）、城镇居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群。城镇职工、退休人员的保费标准为每人每月6.86元，其中个人账户支付3元，统筹基金支付3.86元，其他人员保费标准为每人每年度10元，全部由统筹基金支付。
在赔付限额和报销比例上，厦门城镇职工、城乡居民大病保险最高支付限额分别为26万元、21万元，报销比例分别为95%、75%,加上基本医疗保障10万元，在一个医保年度内，城镇职工、城乡居民的保障限额分别达到36万元、31万元，有效降低了人民群众大病医疗负担，基本解决因病致贫、因病返贫问题。
在厦门，参保人员进入大病保险后，无需提前垫付医疗费，而是直接在医院刷卡结算，达到大病保险条件的异地就医者，社保中心将其材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗口提供现场服务，整个理赔服务完全实现了“零垫付”、“零资料”和“零等待”,并且理赔范围不受病种限制，与基本医疗保险覆盖范围一样，在一个医保年度内，只要基本医疗统筹基金限额用满后，即进入大病保险理赔范围。
2007~2010年，由于基本医保政策变动、医疗费用上涨等因素，大病保险项目亏损达2800万元，为适应这种变化，厦门市政府自2010年7月以来创新性地采用“契约+托管”的经营模式，兼顾了政策性和商业性，破解了“保本微利”原则下的实际操作难题。
在每个医保年度初期，保险公司收取保费的5%作为项目管理费，以保证日常运营。扣除管理费后，赔付率超过103%时，超出部分由医保基金兜底；赔付率在95~103%时，保险公司收益与赔付率成反比，进而产生控制风险的动力；赔付率低于95%时，保险公司将退还差额部分的保费至医保基金。2010年以来，因政策调整，保险公司承担的赔付责任相应降低，自2012年7月起，在不额外增加投入的条件下，大病保险支付限额在原有基础上提高10万元，报销比例在原有基础上提高5%.
经办保险公司则建立起与社保医疗信息平台实时对接的信息系统，可对医疗、医药信息进行实时监控，此外专门建立了包括健康管理、精算团队和医疗管理人员构成的专业风险管控和巡查队伍，建立大病保险医疗费用巡查与理赔勘察联动机制，有效发挥专业风险管理优势。
受益于保险公司专业化经营，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用达900余万元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元；受益于保险公司成熟的全国网络平台，2010~2012年，该项目审核异地就医人员850例，发现多起使用假发票、假清单的情况，涉及金额50余万元。
慧择提示：以上就是厦门模式的相关信息，给您作为参考。另外，先后参与经办厦门大病保险的两家保险公司，在人才培养、业务发展、品牌推广、管理经验积累等方面均获得了较大提升，政策性业务带动了商业保险业务的发展。
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