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如何治理保险欺诈
更新时间：2017-08-26 09:17
【摘要】近年来，随着我国保险业迅速发展，保险欺诈现象也日益增多，对保险业健康发展和社会诚信建设带来了较大危害，加大保险欺诈治理力度势在必行。从欧美等发达国家和地区的经验来看，治理保险欺诈关键是建立反保险欺诈的长效机制。
找准主要问题
我国保险业发展的历史不久，保险欺诈的预防、识别、处理仍处于探索阶段。概括来看，治理保险欺诈现状和存在以下主要问题。
防治能力有待提高。首先，行业缺乏信息共享。尽管少部分地区已建立了车险信息共享平台，但信息量仍相对匮乏。其次，公司经营存在漏洞。目前保险公司普遍存在“重规模、轻质量”问题，如一些财产险公司出于业务竞争考虑，核赔时对一些小额车险案件默许并案处理，这为保险欺诈提供了空间。再次，从业人员素质偏低。保险公司尤其是基层机构的核保、核赔人员专业技能水平和综合素质相对不高。
调查机制仍不健全。一是公司内部调查机制不完善。绝大多数保险机构未设立专门的反保险欺诈部门。总公司层面较少设立专门的反保险欺诈部门，基层机构多数未有相关岗位，保险欺诈的识别、调查取证等工作主要由其他岗位兼职，事后追查工作基本上处于空白状态。二是各保险公司调查保险欺诈案件缺乏工作交流和合作机制。三是专业调查机构不发达。较少公司通过专业调查机构开展欺诈调查。
法律法规有待完善。这有两个层面，一层是立案难，如《刑法》规定，保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手段形成的即遂罪，对于其他行为主体、采取其他手段、未取得赔款的保险诈骗行为，公安机关一般不作为刑事案件立案。且涉嫌欺诈金额较小的，公安机关一般不予立案。另一层是处理难，我国法律针对保险诈骗行为的处罚没有系统完整规定。保险欺诈以犯罪结果，而非动机和行为界定罪名，只有当诈骗者诈骗成功且金额较大的，才对其定罪量刑。如果保险欺诈行为被识破，现实过程中，一般只对“诈骗未遂者”进行批评教育、解除保险合同等处理，没有规定任何外加的惩罚措施。《保险法》规定的行政处罚由于缺少相关细则，现实操作中一般较少采取。
打击合力仍未形成。一是相关职能部门缺乏办案动力。大多保险欺诈案件涉案较小，公安、工商等部门缺乏办案动力。二是司法机关判案有失公允。发生保险理赔诉讼时，司法机关往往会站在同情弱势群体和维护社会稳定的角度，做出偏向被保险人的判决，这在一定程度上纵容了保险欺诈行为。三是与公检法未建立合作机制。大部分保险公司与当地公检法均是通过私人关系开展合作，并没有相关的协议。即使有的地方保险行业与当地公检法签订了反保险欺诈合作备忘录，联合成立各类“保险鉴定中心”、“保险侦查处”等，也因受专业技术条件限制和缺乏配套工作机制，难以真正发挥作用。
借鉴相关经验
总体来看，对比我国反保险欺诈现状，其他国家和地区反保险欺诈有以下主要做法和成效。
完善相关法规体系建设。在美国，保险欺诈是严重的犯罪行为，主要法案有《反保险欺诈法》、《保险欺诈局法》等。韩国刑法明确规定：“故意导致保险事故、事故发生后投保、夸大收入及伤残情况、替换驾驶员及车辆”和“为骗取赔款进行长期治疗，虚报治疗费用、零部件，虚报夸大备品使用情况及修理费，伪装不明事故”都属于欺诈罪，保险欺诈处罚适用于欺诈罪。国外对保险欺诈的行为规定相比我国更为明确具体，更具可操作性。
建立保险欺诈防治机构。欧美等发达国家和地区，大多建立了专门的保险欺诈防治机构。美国1992年成立全美反保险欺诈办公署（NICB），1993年建立反保险欺诈联盟；加拿大1994年6月成立加拿大反保险欺诈联盟。这些保险欺诈防治机构的主要职责是调查保险欺诈，推动和促进反保险欺诈立法、公众教育、数据信息储存和共享，加强保险业与执法机关的工作联系。
加强行业信息交流共享。欧洲保险人联合会1992年着手建立覆盖全欧洲的计算机数据库，并于1994年开始组建理赔与承保交换网，通过在全区域共享承保、理赔等数据，有效防范保险欺诈。日本由警署和非寿险公司代表共同组成非寿险犯罪预防委员会，促进城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，协助警署开展保险欺诈调查取证工作。
深入开展公众宣传教育。英国通过开通反保险欺诈热线，引导公众积极参与反保险欺诈，并向公众宣传反保险欺诈知识和观念。美国等保险行业发达的国家地区通过多样化的预防性宣传教育活动，向保险消费者传递诸如保险欺诈是犯罪、广大无辜消费者是保险欺诈最终受害者等观念，教育消费者团体和个人自觉抵制保险欺诈，从源头上防治保险欺诈。
建立长效机制
综合来看，打击保险欺诈关键是立足本国实际，借鉴国外经验，建立完善的防范打击体系和治理长效机制。
提高保险机构自主管控能力。一是加强公司内部管控。制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保、理赔等环节。二是加强对保险欺诈的监测与分析。建立欺诈风险监测机制，科学设置监测指标和警戒线等，综合评价欺诈级别等监测数据。三是加强反保险欺诈人才建设。建立专门的、高素质的反欺诈队伍，定期组织反欺诈培训。
加强反保险欺诈信息共享。加强行业信息共享是弥补保险合约不完备性、加强执行监督性的有效途径。一方面，共享保险欺诈数据信息。建立健全反欺诈信息共享制度和欺诈案件协查制度，建立行业反欺诈信息共享机制和平台，共享承保、理赔相关信息、保险欺诈索赔数据等信息。另一方面，共享反保险欺诈研究成果和实践经验。定期开展行业反欺诈研究交流活动，共享研究成果和近期欺诈热点信息；开展行业实践经验交流活动，共享经验教训，提高行业整体防治保险欺诈水平。
加强反欺诈组织体系建设。首先，建立反保险欺诈合作组织。由保监会牵头、保险行业协会及保险公司参与建立反欺诈合作组织，对行业反保险欺诈工作进行统一规划和管理。完善与公安、检察、司法、消防、税务、工商等部门的合作机制。其次，设立专业保险欺诈调查机构。运用专业机构力量，有效侦查、打击保险欺诈行为。再次，保险公司内部设置专职反保险欺诈部门。负责公司经营过程中反保险欺诈的日常工作，对保险欺诈进行防范、识别、监测、调查等。
完善反欺诈法规政策。一方面，要完善法律法规。从法律层面进一步明确界定保险欺诈行为的定义和性质，加大惩处力度，并逐步建立完善的、专门的法律法规体系。可参考一些发达国家和地区做法，在刑法中明确规定主观目的性要件，即以行为人的主观心理状态是否具有非法占有保险金的目的，作为区分罪与非罪的重要标志。另一方面，要完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。建立行政执法与刑事执法交流互动制度，完善案件移交、执法协作配合、案件和执法信息通报等机制。
加强反保险欺诈教育宣传。加强对公众的反保险欺诈教育宣传，才能从根源上防治保险欺诈。一方面，要宣传保险欺诈相关知识。建立面向保险消费者的欺诈风险宣传教育制度，通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，使人们进一步了解什么是保险欺诈、如何识别保险欺诈，改变对保险欺诈的错误认识。另一方面，要强化公众反保险欺诈意识。通过反保险欺诈的公益宣传、通报典型保险欺诈案例等，强化消费者反欺诈意识，争取社会各界对反保险欺诈的支持，鼓励群众检举和揭发保险欺诈行为。
慧择提示：加强反保险欺诈信息共享。加强行业信息共享是弥补保险合约不完备性、加强执行监督性的有效途径。要完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。建立行政执法与刑事执法交流互动制度，完善案件移交、执法协作配合、案件和执法信息通报等机制。
找准主要问题
我国保险业发展的历史不久，保险欺诈的预防、识别、处理仍处于探索阶段。概括来看，治理保险欺诈现状和存在以下主要问题。
防治能力有待提高。首先，行业缺乏信息共享。尽管少部分地区已建立了车险信息共享平台，但信息量仍相对匮乏。其次，公司经营存在漏洞。目前保险公司普遍存在“重规模、轻质量”问题，如一些财产险公司出于业务竞争考虑，核赔时对一些小额车险案件默许并案处理，这为保险欺诈提供了空间。再次，从业人员素质偏低。保险公司尤其是基层机构的核保、核赔人员专业技能水平和综合素质相对不高。
调查机制仍不健全。一是公司内部调查机制不完善。绝大多数保险机构未设立专门的反保险欺诈部门。总公司层面较少设立专门的反保险欺诈部门，基层机构多数未有相关岗位，保险欺诈的识别、调查取证等工作主要由其他岗位兼职，事后追查工作基本上处于空白状态。二是各保险公司调查保险欺诈案件缺乏工作交流和合作机制。三是专业调查机构不发达。较少公司通过专业调查机构开展欺诈调查。
法律法规有待完善。这有两个层面，一层是立案难，如《刑法》规定，保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手段形成的即遂罪，对于其他行为主体、采取其他手段、未取得赔款的保险诈骗行为，公安机关一般不作为刑事案件立案。且涉嫌欺诈金额较小的，公安机关一般不予立案。另一层是处理难，我国法律针对保险诈骗行为的处罚没有系统完整规定。保险欺诈以犯罪结果，而非动机和行为界定罪名，只有当诈骗者诈骗成功且金额较大的，才对其定罪量刑。如果保险欺诈行为被识破，现实过程中，一般只对“诈骗未遂者”进行批评教育、解除保险合同等处理，没有规定任何外加的惩罚措施。《保险法》规定的行政处罚由于缺少相关细则，现实操作中一般较少采取。
打击合力仍未形成。一是相关职能部门缺乏办案动力。大多保险欺诈案件涉案较小，公安、工商等部门缺乏办案动力。二是司法机关判案有失公允。发生保险理赔诉讼时，司法机关往往会站在同情弱势群体和维护社会稳定的角度，做出偏向被保险人的判决，这在一定程度上纵容了保险欺诈行为。三是与公检法未建立合作机制。大部分保险公司与当地公检法均是通过私人关系开展合作，并没有相关的协议。即使有的地方保险行业与当地公检法签订了反保险欺诈合作备忘录，联合成立各类“保险鉴定中心”、“保险侦查处”等，也因受专业技术条件限制和缺乏配套工作机制，难以真正发挥作用。
借鉴相关经验
总体来看，对比我国反保险欺诈现状，其他国家和地区反保险欺诈有以下主要做法和成效。
完善相关法规体系建设。在美国，保险欺诈是严重的犯罪行为，主要法案有《反保险欺诈法》、《保险欺诈局法》等。韩国刑法明确规定：“故意导致保险事故、事故发生后投保、夸大收入及伤残情况、替换驾驶员及车辆”和“为骗取赔款进行长期治疗，虚报治疗费用、零部件，虚报夸大备品使用情况及修理费，伪装不明事故”都属于欺诈罪，保险欺诈处罚适用于欺诈罪。国外对保险欺诈的行为规定相比我国更为明确具体，更具可操作性。
建立保险欺诈防治机构。欧美等发达国家和地区，大多建立了专门的保险欺诈防治机构。美国1992年成立全美反保险欺诈办公署（NICB），1993年建立反保险欺诈联盟；加拿大1994年6月成立加拿大反保险欺诈联盟。这些保险欺诈防治机构的主要职责是调查保险欺诈，推动和促进反保险欺诈立法、公众教育、数据信息储存和共享，加强保险业与执法机关的工作联系。
加强行业信息交流共享。欧洲保险人联合会1992年着手建立覆盖全欧洲的计算机数据库，并于1994年开始组建理赔与承保交换网，通过在全区域共享承保、理赔等数据，有效防范保险欺诈。日本由警署和非寿险公司代表共同组成非寿险犯罪预防委员会，促进城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，协助警署开展保险欺诈调查取证工作。
深入开展公众宣传教育。英国通过开通反保险欺诈热线，引导公众积极参与反保险欺诈，并向公众宣传反保险欺诈知识和观念。美国等保险行业发达的国家地区通过多样化的预防性宣传教育活动，向保险消费者传递诸如保险欺诈是犯罪、广大无辜消费者是保险欺诈最终受害者等观念，教育消费者团体和个人自觉抵制保险欺诈，从源头上防治保险欺诈。
建立长效机制
综合来看，打击保险欺诈关键是立足本国实际，借鉴国外经验，建立完善的防范打击体系和治理长效机制。
提高保险机构自主管控能力。一是加强公司内部管控。制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保、理赔等环节。二是加强对保险欺诈的监测与分析。建立欺诈风险监测机制，科学设置监测指标和警戒线等，综合评价欺诈级别等监测数据。三是加强反保险欺诈人才建设。建立专门的、高素质的反欺诈队伍，定期组织反欺诈培训。
加强反保险欺诈信息共享。加强行业信息共享是弥补保险合约不完备性、加强执行监督性的有效途径。一方面，共享保险欺诈数据信息。建立健全反欺诈信息共享制度和欺诈案件协查制度，建立行业反欺诈信息共享机制和平台，共享承保、理赔相关信息、保险欺诈索赔数据等信息。另一方面，共享反保险欺诈研究成果和实践经验。定期开展行业反欺诈研究交流活动，共享研究成果和近期欺诈热点信息；开展行业实践经验交流活动，共享经验教训，提高行业整体防治保险欺诈水平。
加强反欺诈组织体系建设。首先，建立反保险欺诈合作组织。由保监会牵头、保险行业协会及保险公司参与建立反欺诈合作组织，对行业反保险欺诈工作进行统一规划和管理。完善与公安、检察、司法、消防、税务、工商等部门的合作机制。其次，设立专业保险欺诈调查机构。运用专业机构力量，有效侦查、打击保险欺诈行为。再次，保险公司内部设置专职反保险欺诈部门。负责公司经营过程中反保险欺诈的日常工作，对保险欺诈进行防范、识别、监测、调查等。
完善反欺诈法规政策。一方面，要完善法律法规。从法律层面进一步明确界定保险欺诈行为的定义和性质，加大惩处力度，并逐步建立完善的、专门的法律法规体系。可参考一些发达国家和地区做法，在刑法中明确规定主观目的性要件，即以行为人的主观心理状态是否具有非法占有保险金的目的，作为区分罪与非罪的重要标志。另一方面，要完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。建立行政执法与刑事执法交流互动制度，完善案件移交、执法协作配合、案件和执法信息通报等机制。
加强反保险欺诈教育宣传。加强对公众的反保险欺诈教育宣传，才能从根源上防治保险欺诈。一方面，要宣传保险欺诈相关知识。建立面向保险消费者的欺诈风险宣传教育制度，通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，使人们进一步了解什么是保险欺诈、如何识别保险欺诈，改变对保险欺诈的错误认识。另一方面，要强化公众反保险欺诈意识。通过反保险欺诈的公益宣传、通报典型保险欺诈案例等，强化消费者反欺诈意识，争取社会各界对反保险欺诈的支持，鼓励群众检举和揭发保险欺诈行为。
慧择提示：加强反保险欺诈信息共享。加强行业信息共享是弥补保险合约不完备性、加强执行监督性的有效途径。要完善行政执法和刑事司法的协作配合机制。建立行政执法与刑事执法交流互动制度，完善案件移交、执法协作配合、案件和执法信息通报等机制。
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