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商业保险在新农合中将有大作为
更新时间：2017-08-27 01:32
【摘要】卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》的发布，在保险界、社会保险界和医疗卫生界都是一件大事。
商业保险机构参与新农合经办服务，从积极试验参与、饱受争议到今天得到多政府部门共同的正式确认，经历了约10年时间，的确不易。这是商业保险参与新农合制度建设以及社会保障制度建设的新突破。不仅对商业保险公司是一个提升社会服务水平的好机会，更是对完善和有力推进城乡社会医疗保障制度建设具有重要意义。
1.商业保险机构从事新农合经办服务是正确合理的选择
由政府卫生行政管理部门倡导并最终被确定成为全国农民基本医疗保险制度的新农合，前后经历了几十年的曲折试验和探索的路程。新农合制度建立后，主要是由卫生行政部门进行统筹、规划、组织和亲自经办，也负责监督管理。实践中这种管、办、监合为一体的制度虽然有其方便的地方，但也产生很多弊端，许多问题（例如风险管理、精算技术、人员编制、经办服务能力、成本控制、基金管理等），难以在这种机制内部有效解决。
因此，从2002年前后就有商业保险公司开始参与一些地区的新农合的经办服务，近10年来，先后创造出“新乡模式”、“番禺模式”、“江阴模式”、“晋江模式”、“洛阳模式”和“湛江模式”等，积累了丰富的新农合经办服务经验。实践表明，商业保险的参与，在很大程度上给新农合制度提供了一种有效的新机制。其重要意义在于：首先，有效利用商业保险公司现有平台、网络和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力。变“养人办事”到“办事不养人”。使政府卫生部门从繁重的经办事务中解脱出来，可以集中精力做好政策制定和宏观调控，统筹、规划、组织和监督。其次，强化了经办机构的职责，加大了对不正当医疗行为的管控力度，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。同时，商业保险机构广泛的服务网络和较强的医疗保险服务能力，提升了基本医保服务质量和效率，增加了群众的满意度。第三，充分发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势。卓有成效地帮助地方政府改进了基本医疗保障方案设计。第四，发挥制约作用，实现新农合基金管、办分离，有效保证了保险医保基金安全。同时可以在资金管理和运用方面做出重要贡献。
2.商业保险公司参与新农合的某些方面仍会受到关注
“四部门文件”对商业保险参与新农合的肯定，毫无疑问为商业保险作为市场经济的一种主体，参与社会保障事业建设提供了很好机会和政策保证。
商业保险公司参与新农合制度建设对其自身来说有两方面的重要意义，第一是利用自身的网络和业务优势，提升新农合经办服务的效率和水平。
对于这一点，保险公司的参与经办之始曾受到怀疑和阻挠，在更广泛地获得参与机会之后，仍然会继续受到关注。
一方面，大家对保险公司的“商业性”比较敏感，担心他们从新农合赚钱，侵害了参合农民的权益；另一方面，也怕削弱了主管部门的“权利”。但是从各地实际运作的结果来看，保险公司依托其现成的服务网络和较强的专业技术力量，在卫生主管部门的配合与监督下，不仅大大降低了服务成本，也提高了新农合的医疗保障水平。笔者曾经在某地做过调查，保险公司参与经办后经办费用降低了80%以上，农民看病的报销比例也大幅度上升。在湛江地区，当地社保部门只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%拿出来，用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。其报销限额就从原来的1.5万元分别提高至8万元和10万元（2010年）。不仅如此，健康保险部门与政府主管部门配合得也很好，他们无条件接受卫生和财政部门的监督和检查。这些事实表明，保险公司是可以做好新农合经办工作，而且比起政府主管部门亲自操办更加有效率。
另一个关注点就是文件中提到的“补充医疗保险”。商业保险公司利用搭建起来的新农合平台，在新农合基本医疗保障服务的基础上，适应参合农民支付水平，提供“补充医疗保障”，满足农村居民多层次的医疗保障需求，这不仅对拓展商业健康保险的业务有重要意义，更是对参合农民的健康保障水平提升是重要贡献。因为大家都了解，新农合虽然在不断增加各方的投入，政府财政给每位参合农民的“新农合”缴费投入，已经从最初的20元提高到目前的300元的水平，有的地方还更高，参合农民在该制度下的医疗报销水平也从最初的几千元提高到如今的数万元。但是相对于农民的医疗保障需求，或者说与其他医疗保险制度的保障水平相比之下，还有很大差距。出路之一就是由商业保险公司开发和提供适应不同支付水平的农民在新农合基本保障之上的“补充医疗保险”。但对于发展补充医疗保险，“四部门文件”有严格的规定和约束。近日，卫生部有关负责人还特别强调不允许“专管员”利用新农合推销“补充医疗保险”的问题。这表明，对商业保险公司在这方面的努力作为，也还存在有某些“顾虑”或者”戒备“。就笔者的研究，虽然，保险公司利用提供“补充医疗保险”的机会损害新农保利益的可能性是存在的，但是，只要措施得力监管到位，是完全可控和可以防止的。不至于影响新农合的运作，也不会侵害投保农民的利益。笔者相信保险公司也会以其负责任的精神和精湛的服务取信于民，也取信于“官”。
3.保险公司还有许多功课要做
“四部门文件”只是提供了一个新的机会和政策平台，对于保险公司来说，无论是参与新农合经办服务，还是进一步为城乡居民提供补充医疗保险，都还需要做很多功课。
首先，保险公司必须进一步提升社会责任意识，在新农合和社会医保这里，虽然是“微利”（据笔者了解，有的地方保险公司实际上有亏损），但要强调公共利益，强调社会服务；其次，要严格按照“四部门文件”和保险法律法规所规定的动作，参与新农合的经办活动，同时要适应新农合和社会医保不同规则和需要，从制度、组织、业务方式多方面进行改造和创新，提高经办能力和服务水平。以便能拿得出一套令人信服的有专业水准的方案和措施；第三，各保险公司之间在这个市场上要竞争有序，尽可能避免不必要的“自杀式”竞争，把好事办“砸”。
对于补充医疗保险来说，要把工夫下在产品设计和创新上。需要在总结经验的基础上，设计和开发出价格适当，保障充分，品种多样，对农民有吸引力的产品。只有这样，才能开拓这个潜在的巨大市场。
【慧择提示】无论是湛江那种类似再保险的产品，还是由农民单独购买的与新农合相衔接的产品，都要符合当地的实际和农民的支付能力，采用合理合法渠道。而不是滥用“专管员”的身份推销甚至误导农民投保。这样，才能符合“四部门文件”规定，把这些业务做好做规范、做长远。
商业保险机构参与新农合经办服务，从积极试验参与、饱受争议到今天得到多政府部门共同的正式确认，经历了约10年时间，的确不易。这是商业保险参与新农合制度建设以及社会保障制度建设的新突破。不仅对商业保险公司是一个提升社会服务水平的好机会，更是对完善和有力推进城乡社会医疗保障制度建设具有重要意义。
1.商业保险机构从事新农合经办服务是正确合理的选择
由政府卫生行政管理部门倡导并最终被确定成为全国农民基本医疗保险制度的新农合，前后经历了几十年的曲折试验和探索的路程。新农合制度建立后，主要是由卫生行政部门进行统筹、规划、组织和亲自经办，也负责监督管理。实践中这种管、办、监合为一体的制度虽然有其方便的地方，但也产生很多弊端，许多问题（例如风险管理、精算技术、人员编制、经办服务能力、成本控制、基金管理等），难以在这种机制内部有效解决。
因此，从2002年前后就有商业保险公司开始参与一些地区的新农合的经办服务，近10年来，先后创造出“新乡模式”、“番禺模式”、“江阴模式”、“晋江模式”、“洛阳模式”和“湛江模式”等，积累了丰富的新农合经办服务经验。实践表明，商业保险的参与，在很大程度上给新农合制度提供了一种有效的新机制。其重要意义在于：首先，有效利用商业保险公司现有平台、网络和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力。变“养人办事”到“办事不养人”。使政府卫生部门从繁重的经办事务中解脱出来，可以集中精力做好政策制定和宏观调控，统筹、规划、组织和监督。其次，强化了经办机构的职责，加大了对不正当医疗行为的管控力度，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。同时，商业保险机构广泛的服务网络和较强的医疗保险服务能力，提升了基本医保服务质量和效率，增加了群众的满意度。第三，充分发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势。卓有成效地帮助地方政府改进了基本医疗保障方案设计。第四，发挥制约作用，实现新农合基金管、办分离，有效保证了保险医保基金安全。同时可以在资金管理和运用方面做出重要贡献。
2.商业保险公司参与新农合的某些方面仍会受到关注
“四部门文件”对商业保险参与新农合的肯定，毫无疑问为商业保险作为市场经济的一种主体，参与社会保障事业建设提供了很好机会和政策保证。
商业保险公司参与新农合制度建设对其自身来说有两方面的重要意义，第一是利用自身的网络和业务优势，提升新农合经办服务的效率和水平。
对于这一点，保险公司的参与经办之始曾受到怀疑和阻挠，在更广泛地获得参与机会之后，仍然会继续受到关注。
一方面，大家对保险公司的“商业性”比较敏感，担心他们从新农合赚钱，侵害了参合农民的权益；另一方面，也怕削弱了主管部门的“权利”。但是从各地实际运作的结果来看，保险公司依托其现成的服务网络和较强的专业技术力量，在卫生主管部门的配合与监督下，不仅大大降低了服务成本，也提高了新农合的医疗保障水平。笔者曾经在某地做过调查，保险公司参与经办后经办费用降低了80%以上，农民看病的报销比例也大幅度上升。在湛江地区，当地社保部门只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%拿出来，用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。其报销限额就从原来的1.5万元分别提高至8万元和10万元（2010年）。不仅如此，健康保险部门与政府主管部门配合得也很好，他们无条件接受卫生和财政部门的监督和检查。这些事实表明，保险公司是可以做好新农合经办工作，而且比起政府主管部门亲自操办更加有效率。
另一个关注点就是文件中提到的“补充医疗保险”。商业保险公司利用搭建起来的新农合平台，在新农合基本医疗保障服务的基础上，适应参合农民支付水平，提供“补充医疗保障”，满足农村居民多层次的医疗保障需求，这不仅对拓展商业健康保险的业务有重要意义，更是对参合农民的健康保障水平提升是重要贡献。因为大家都了解，新农合虽然在不断增加各方的投入，政府财政给每位参合农民的“新农合”缴费投入，已经从最初的20元提高到目前的300元的水平，有的地方还更高，参合农民在该制度下的医疗报销水平也从最初的几千元提高到如今的数万元。但是相对于农民的医疗保障需求，或者说与其他医疗保险制度的保障水平相比之下，还有很大差距。出路之一就是由商业保险公司开发和提供适应不同支付水平的农民在新农合基本保障之上的“补充医疗保险”。但对于发展补充医疗保险，“四部门文件”有严格的规定和约束。近日，卫生部有关负责人还特别强调不允许“专管员”利用新农合推销“补充医疗保险”的问题。这表明，对商业保险公司在这方面的努力作为，也还存在有某些“顾虑”或者”戒备“。就笔者的研究，虽然，保险公司利用提供“补充医疗保险”的机会损害新农保利益的可能性是存在的，但是，只要措施得力监管到位，是完全可控和可以防止的。不至于影响新农合的运作，也不会侵害投保农民的利益。笔者相信保险公司也会以其负责任的精神和精湛的服务取信于民，也取信于“官”。
3.保险公司还有许多功课要做
“四部门文件”只是提供了一个新的机会和政策平台，对于保险公司来说，无论是参与新农合经办服务，还是进一步为城乡居民提供补充医疗保险，都还需要做很多功课。
首先，保险公司必须进一步提升社会责任意识，在新农合和社会医保这里，虽然是“微利”（据笔者了解，有的地方保险公司实际上有亏损），但要强调公共利益，强调社会服务；其次，要严格按照“四部门文件”和保险法律法规所规定的动作，参与新农合的经办活动，同时要适应新农合和社会医保不同规则和需要，从制度、组织、业务方式多方面进行改造和创新，提高经办能力和服务水平。以便能拿得出一套令人信服的有专业水准的方案和措施；第三，各保险公司之间在这个市场上要竞争有序，尽可能避免不必要的“自杀式”竞争，把好事办“砸”。
对于补充医疗保险来说，要把工夫下在产品设计和创新上。需要在总结经验的基础上，设计和开发出价格适当，保障充分，品种多样，对农民有吸引力的产品。只有这样，才能开拓这个潜在的巨大市场。
【慧择提示】无论是湛江那种类似再保险的产品，还是由农民单独购买的与新农合相衔接的产品，都要符合当地的实际和农民的支付能力，采用合理合法渠道。而不是滥用“专管员”的身份推销甚至误导农民投保。这样，才能符合“四部门文件”规定，把这些业务做好做规范、做长远。
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