从一次门诊险理赔经历，说说“为啥短期险不要随便理赔？”

今天和大家聊点理赔的事。

我们一个朋友最近做了一次门诊险理赔。保险是公司团险自带的，不是朋友自己掏钱买的。

一开始，朋友嫌理赔麻烦，想着300多块钱，自费就行了。

但周末闲来无事，去看了下理赔流程，发现只要上传资料就行了，刚好病例、发票都还留着，就花几分钟处理了下。

没想到周一保险公司打电话过来说，可以结案，周二理赔金就打到卡里了。

前后也就一周。朋友也有点小惊讶。

后来她把这事告诉我了，我们的第一想法是：幸亏朋友的重疾、寿险都买了。

不然……

可能就留下后患了。

01

一直以来，我们都不推荐大家购买门诊险。

一是门诊险能够报销的，也就小额医疗费用，社保就可以搞定，即使社保不能报销，自己也负担得起；

二是门诊险容易出险，又挣不到什么钱，保险公司其实不爱推，导致可选择的好产品并不多；

三是如果以后有投保重疾、寿险的预期，像门诊险这样，小的一年期保险，既不要随随便便买，更不要随随便便理赔。

这不是说保险本身不好，而是理赔后，有可能会影响后面更重要的重疾、寿险的投保。

怎么理解呢？

买过重疾险、寿险的朋友就知道，在投保前，是需要填健康告知的。

其中一条，就是询问“是否提交过人身保险理赔申请？”

这里的“理赔”，不是指在这家保险公司是否理赔过，而是指所有的保险公司。

为什么有过理赔经历，重疾险、寿险就不好买了？是不是对投保人不太公平？

说实话，还真不能全怪保险公司。

因为重疾险属于健康险，保额又高，理论上，保险公司是要求“标准体”才能投保的。

所谓“标准体”，是指被保人的健康状况符合《生命表》的基本范畴。翻译下就是：身体没啥大毛病的人。

如果是标准体，保监会规定，保险公司承保时，既不能附加条件，也不能调整保费。

但如果是非标准体，保险公司就另当别论了。

结果通常会有两种：

一种是要求核保，核保通过后才会承保。

要注意的是，即使承保，也分正常承保、加费承保、延期承保、以及特别约定（单项免责）。

另一种就比较惨了，被拒保，如果投保时涉嫌有意隐瞒，出险后甚至会被拒赔。

02

问题是，保险公司是如何知道我们是不是非标准体的？

首先是我们主动告知，健康告知就是一次“坦白”的机会。

问题是，健康告知涵盖的范围是有限的，为照顾用户的购买体验，保险公司通常是把最核心的风险列上去。

这就难免有疏漏了。

加上每个人对条款的理解也不同，为防范被钻空子，结合被保人的历史理赔记录，相当于多了一道防范。

也就是说，虽然理赔过，并不等于就是非标准体了——事实上，为防止误伤无辜，保险公司在健康告知中，也会明确列明，因为哪些情况申请过理赔，是不会影响投保的。

但理赔过，至少说明，这个人的风险可能会比其他人要高（比如职业骗保的）。保险公司在商言商，为此慎重一点，并不为过。

其次，在我们申请理赔时，保险公司通常会进行调查，保单额度越大，调查的就越仔细。

它们大费周章的目的，主要是要确认被保人是否如实告知，是否属于除外责任。

而调查的范围，除了会和被保人进行多次的面对面访谈，至少还包括医院、社保、同业（其他保险公司）。

很多人也问过我们，保险公司是不是能拿到我们在医院和社保卡里的记录？

能，当然能……

即使保险公司拿不到，它们也会委托专业的第三方调查机构，而调查机构是能拿到这些数据的。

所以，如果你曾经因为突发心梗住过院，或在门诊拿过降高血压的药，在保险公司眼里，都属于既往病史了。

这也是为啥一些重疾险、寿险会在健康告知中询问“5年内有住院或2年内有门诊就诊？”

千万别误会！

我们说这些，不是要告诉大家，为了买保险，就都不要去医院看病了（保险只是一种风险规划的手段，并非万能，最重要的还是身体的健康），或者投保时有意隐瞒。

而是想提醒大家，在投保重疾险、寿险时，真有问题，要么如实告知，要么申请预核保。

虽然坦白并不一定会从宽处理——事实上，中国保险是宽进严出，也就是说，投保可能挺容易，但理赔时，任何一点隐患都有可能成为保险公司拒赔的理由。这对我们来说，无疑非常不公平。

那我们能做什么呢？只能尽量不主动留把柄给保险公司。

这也是为啥保险公司要去调取其他保险公司的数据库了，因为保险公司是会共享“黑名单”的，甚至一些核保、理赔的关键数据也会分享。

所以，如果你有买重疾险、寿险的计划。

那么在此之前，最好不要因为一些小的、短期的保险和保险公司发生纠纷，否则有可能影响你的投保。

当然，影响投保，不是说保险公司一定会拒保或拒赔，但确实会带来很多麻烦，比如需要先做个全身体检，或要提供一大堆证明材料……

也很心累的好么！

03

针对短期险，我们也多说几句。

所谓的“短期险”，是指保险期间在1年及1年以下，而且不含有保证续保条款的保险。

常见的医疗险、意外险，大部分都是一年一续保的，属于很典型的短期险。

其优势是保费便宜，可选的产品多。

不足是，短期险不保证续保，即今年能买到，但明年或未来某一年就可能买不到了。

原因有很多，常见的：

1、投保人申请理赔了，而且还是不小的病，比如突发心肌梗塞

这就是非健康体了，由于签的是1年期合同，保险公司正常理赔后，下一年度不让买了。在商言商，也是没有任何问题的。

2、投保年龄不符合要求，比如规定最高60岁可投保，那60岁+肯定是不能买了

我们也发现过，一些产品，保险公司会悄悄调低其年龄上限，原因很简单，老年人赔付的机率比年轻人高多了，成本hold不住啊。

3、产品停售了，想买也买不了了

有人可能想说了，不是有些短期险，会承诺“不因被保人健康状况变化，或申请过理赔，而不续保或单独调整保费吗？”

确实有啊。但大家如果仔细研究下，会发现条款中，还有一条叫“保险费率调整”。

说法通常是这样的：

翻译下就是：如果你年龄大了，或者我们觉得保费定得太低，再卖下去，要赔的裤衩都不剩了，我们是有权利调整保费的。已经买了的，不用管。但如果你下一年度想接着买，就得接受新保费，否则对不起，不卖给你了。

听着有点“店大欺客”，但因为一款医疗险把公司搞垮的，确实不是没有先例。

所以，除非是哪个保险公司不想活了，不然是不会保证不调整费率的。

即使保险公司“犯傻”，保监会也不会批准同意的啊。

04

说了这么多，有人会问了，那难道短期险，像医疗险、意外险，都不能买，也不能理赔了吗？

当然不是。

以下几种情况，该买的还是得买，该理赔的还是得理赔。

1、已经买了重疾险、寿险等长期保障的，再补充一两款短期险，用于加强特定时期或特定方面的保障；

2、没有入医保的（如小孩、老人），是可以投保医疗险、意外险的。当然，能优先买重疾险的，务必先买上，这样，才更踏实；

3、预算不足，先买一年期消费型险种作为过渡的；

如果长期险还没来得及买，就在短期险的保障期间出险了，那就照常理赔吧，不能因为可能买不到重疾险了，就放弃自己的合法权益。

真的买不到了，也别慌，努力挣钱或理财，建立一笔专项的储蓄金，一样扛得住人生的风险。

最后再总结一下：

1、门诊险是不推荐大家购买的，保险是用来转移核心风险的，小风险自留就可以了；

2、有买重疾险、寿险的计划，一是短期险不要随便去理赔，二是投保时最好如实告知，前者会影响投保，后者会影响理赔；

3、短期险搭配长期险，保障会更全；

4、短期险即使承诺续保，保险公司也绝不会保证不调整费率，购买前，要有这个心理预期。

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