健康保险将迎新管理办法

　　【摘要】时隔11年，监管层重修健康保险管理办法。近日，保监会下发了《健康保险管理办法(征求意见稿)》，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检等服务，为健康保险未来发展确定了方向。

　　在《征求意见稿》中，首次提及健康管理服务、医保合作。其中第52条建议保险公司通过二者结合，“提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务”;第59条更进一步提出：“在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。”并在第54条中要求由此带来的分摊成本“不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格等规定。”

　　“以往保险公司在很多方面得不到社保和医疗部门的信息资源，在产品设计和理赔方面做得都不够好，经营医疗健康保险业务的效率也不够高。”首都经济贸易大学保险学教授庹国柱表示，“要是社保部门、保险公司和医疗机构能充分合作，就能产生行业大数据库，这无论对社保还是商保来说都是重要的经营管理资源，对于保险精算和保险业务的有效管理非常重要。”

　　平安健康险医保事业部总经理李馨则直言：“健康管理服务与医保合作是对健康保险公司最大的利好。”她认为，第六章主要包括两方面核心内容，一是健康管理服务，新规分别从服务方式、服务合同/条款、服务价格三方面对健康管理服务做了规范。二是管理式医疗(即保险公司对费用发生的过程实施主动、积极的干预)，鼓励保险公司与医疗机构等进行合作，并介入费用管控环节。此外，第59条的规定切中了医保商保合作的核心痛点。李馨说：“现在保险公司在进行医保商保合作时，破除数据壁垒是当务之急，随着后续信息互联和数据共享打通，医保和商保合作将迎来新局面。”

　　昆仑健康相关负责人则认为，保险产品与医疗结合是未来健康保险的发展方向，因为医疗行业的发展将会直接影响保险产品的承保、核保以及理赔的成本，保监会鼓励保险公司积极参与医疗行业的发展，是对商业保险公司极大的利好。

　　媒体人注意到，目前一些保险公司已开始涉足将保险服务与医疗健康管理相结合的业务。例如2016年，平安健康保险在业内率先提出“成为中国最大的管理式医疗保险公司”的战略布局。当年，该公司与南方医科大学深圳医院签署战略协议，开启了国内首家大型专业健康险公司与公立医院和私立医院管理式医疗合作的先河。此外，还有一些大型保险公司凭借着自身财力，投资建设医院。如近期新华保险获准投资了新华卓越康复医院;泰康人寿、太平人寿等险企，也都出资设立了医院。

　　媒体人还注意到在《征求意见稿》中，医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜，护理保险不得以日常生活能力障碍引发护理需要之外的情况作为给付条件，并鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

　　有业内人士指出，这是保险回归保障的具体表现，保护了被保险人的权利。同时，适应了健康险发展的新形势，保险产品要把新药品、新医疗器械、新诊疗方法纳入保障范畴，利用互联网手段简化理赔流程。

　　这也与监管层面的理念和定位相一致。此前，保监会副主席陈文辉表示，要重塑监管的理念和定位。监管目标应着重于保护公共利益、确保市场公平和维护行业稳定三个方面。在消费者和市场主体之间，保险监管要站在消费者一边，旗帜鲜明地坚持为民监管的正确方向。在市场主体之间，要坚持一视同仁、公平对待，今后保险业绝不允许再出现所谓“特殊公司”。在发展与安全之间，要坚决选择以风险为导向，维护市场稳定。

　　慧择提示：健康保险将迎新管理办法，对比现行的《健康保险管理办法》明确了对于健康保险的定位，并且提出促使保险与医疗及健康管理服务相结合，被称为健康险的最大利好。