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医保赔付比例与商业保险

更新时间：2017-08-27 03:46

　　【摘要】随着人们认知水平的提高，很多人都意识到了社会医疗保险的重要性，选择了积极参加，但是对于商业医疗保险反应却很冷淡，林阿姨就是其中的一员，认为已经参加了社会医保，就不需要商业医保了，那么是否参加了社会医保就不需要商业医保了呢，以下通过一个实际案例介绍为什么需要商业医保。
　　社保很重要！您更需要重大疾病保险来补充！
　　林阿姨，46岁，1月6日因子宫肌瘤在重庆医科大学附属第一医院住院10天，所耗费用10173.44元。参加了社会医疗保险，产生的费用报销如下：

费用分类	自付比例	发生额
费用分类	自付比例	医保费	自付额	超标额	合计
药品费（甲）	0%	248.42	0	0	248.42
药品费（乙）	20%	2524.38	631.1	0	3155.48
药品费（自）	100%	0	403.13	0	403.13
诊疗费（甲）	0%	2507.2	0	311.25	2818.45
诊疗费（乙）	20%	601.6	150.4	10	762
诊疗费（自）	100%	0	2235.96	0	2235.96
床位费（甲）	0%	149	0	301	450
床位费（自）	100%	0	100	0	100
合计	/	6030.6	3520.59	622.25	10173.44

　　纳入医保报销金额：6030.6元

分段	医保费用	自付比例	个人自付	统筹支付
起付标准以下	880	/	880	/
起付标准至5000段	4120	25%	1030	3090
5000至10000段	1030.6	20%	206.12	824.48
10000至支付限额段	0	15%	0	0
合计	6030.6	/	2116.12	3914.48

　　医保实际报销：3914.48元，医保报销占实际费用的38.4%，个人要承担61.6%的费用。
　　从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区：
　　一、医保中的甲类费用是否真的100%报销？

费用分类	自付比例	发生额
费用分类	自付比例	医保费	自付额	超标额	合计
药品费（甲）	0%	248.42	0	0	248.42
药品费（乙）	20%	2524.38	631.1	0	3155.48
药品费（自）	100%	0	403.13	0	403.13
诊疗费（甲）	0%	2507.2	0	311.25	2818.45
诊疗费（乙）	20%	601.6	150.4	10	762
诊疗费（自）	100%	0	2235.96	0	2235.96

　　二、医保报销是分段按比例进行的，并非以总费用为报销比例的划分基础？

住院医疗费用	统筹基金支付比例
	在职		退休
	45岁以下	45岁以上（含）	退休
起付标准—5千元（含）	70%	75%	85%
5千元—— 1万元（含）	75%	80%	90%
1万元-最高支付限额以下	80%	85%	95%

　　通常大家认为医保报销是以年龄和总费用为基础进行报销
　　按照上述案例：姚妈妈46岁，纳入医保报销金额为：6030.6元，那么实际报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元
　　但实际报销情况是：

分段	医保费用	自付比例	个人自付	统筹支付
起付标准以下	880	/	880	/
起付标准至5000段	4120	25%	1030	3090
5000至10000段	1031	20%	206.1	824.5
10000至支付限额段	0	15%	0	0
合计	6031	/	2116	3914

　　报销金额为：3914.48元
　　慧择提示：通过上述案例您可以看到并非买了社会医保就可以高枕无忧，通过商业医保能够很好的拟补社会医保的不足，对住院剩下的部分进行赔付，减少更多的经济压力，因此条件允许，购买商业医疗保险也是十分必要的。

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