深圳“大病医保”样本：保本微利仍待探索

【摘要】4月25日，深圳人社局召开新闻通气会，宣布平安养老再度中标承办重特大疾病补充医疗保险2017-2020年合同周期的承保理赔业务，进一步完善深圳市医疗保障制度。

　　深圳探索
　　2012年国家发改委、卫生部等六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，(下称“意见”)指出大病医保是基本医疗保障制度的拓展和延伸，要求各地区因地制宜,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
　　意见提出开展大病医保工作的基本原则之一即为坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导；利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
　　为贯彻落实国家、广东省大病保险政策精神，2015年深圳人社局发布《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，至此，深圳市医疗保险形成基本医疗保险、地方补充医疗保险和重疾补充医疗保险的三层次医疗保障体系。而随着医保体系不断完善，医保主要解决的问题也从保基本向着解决“因病致贫、因病返贫”转变。
　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对媒体人说：“中央部委的文件都是鼓励医保经办这块走社会化、专业化的道路，主要目的一是减轻行政部门一些工作压力负担；但对于深圳，这不是主要矛盾，商业保险未来管办分开，政府专心制定政策，这样在制定政策的过程中更加公平合理。”
　　在朱铭来看来，深圳的特殊之处在于其是为数不多几个实现居民与职工医保统合的地区。
　　深圳市重疾补充医疗保险由深圳市人社局主办，通过政府采购中标商业保险公司承办运营，保费标准执行中标商业保险公司的投标竞价，合同期限原则上不低于2年。合同期内承办机构的重疾补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费。
　　据深圳人社局方面介绍，参保人能够享受两项待遇，其一为在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；其二为在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。
　　基本医疗保险有三个基本目录构成，保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录，而地方医疗保险会对基本医疗保险有所补充。在目录范围内或者其他有关规定限额内由医保个人账户支付，不足以支付的部分由个人自付。而在同一医疗保险年度内，个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过深圳市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
　　2015年深圳市人社局发布《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》，包含11种靶向药，涉及治疗多种肿瘤的药物。
　　深圳市社会保险基金管理局副局长沈华亮在新闻发布会上表示：“深圳市多层次医疗保障体系，其中地方补充医疗保险，实现参保人基本医疗费用的二次报销，在基本医保目录的基础上，增设地方补充医保药品目录和诊疗项目；深圳市重特大疾病补充医保待遇之一就是在同一社保年度内，参保人住院发生的医疗费用，按深圳市社会医疗保险办法规定，属于社会医保范围内，且有本人支付的，超过一万元的，超过部分由承办机构支付70%，这相当于基本医保费用的第三次报销。”
　　沈华亮介绍，自2015年以来，社保局积极配合开展重特大疾病补充医疗保险工作，实现市局、分局、管理站的三级联动，具体配合协调重疾险信息系统开发，提供参保单位、参保人的准确信息，同时提供满足个账直接缴交的人员名单，满足个缴个账直接缴交人员向平保划账，协调定点医药机构签订重疾险的服务协议，协作做好重疾险药品目录内药品准入及药品日常管理工作。

　　商业保险的角色
　　数据显示，深圳市重疾补充医疗保险，2015年-2016年医保年度参保486万人，2016-2017医保年度参保504万人，截至2017年3月31日，两个医保年度合计赔付23,217.76万元，受益人数22617人，单人获赔付最高额为73.48万元。
　　也就是说，2015-2017两个医保年度累计有990万人参加重疾补充医疗保险，收入是19,800万元，平安养老亏损3000多万元。
　　2017-2018医保年度，平安养老再次以年度保费29元/人中标深圳重疾补充保险，投标供应商除了平安养老，还包括泰康人寿保险、中国人寿、中国人民健康保险三家公司旗下的深圳分公司，年度参保缴费金额方面，平安养老最低，其次是中国人民健康保险提供的32元/人。
　　平安养老保险总公司医保运营部总经理汪德纯表示，“深圳的重疾险不是简单的商业保险，是一项民生工程，我们过去两年有一定的基础数据，保险会有一些假设，比如医疗费用增长的假设，按保本微利的原则测算出29元每人每年的定价”。
　　深圳市人社局副局长赵忠良说：“重特大疾病补充医疗保险是政府主导、商业承办的模式，政策由政府出，包括资金出处一部分从医保出，一部分个人自付，具体承办通过商业保险公司通过政府采购，招投标，由市场机构承办就应该遵循市场规律，去年平安承办最后处于亏损。在这次投标过程中，有四家保险公司投标，最后通过公开公平公正，平安中标。我们希望能可持续的发展，企业、政府、参保人都能从中受益。”“从财务的角度可能一年之内是亏损的金额，但最终利益，潜在的利益主要是两方面，一方面商业保险公司参与能让企业的知名度有很好的提升，品牌跟社保融合到一起对将来整个公司品牌提升起到一定的作用；第二拿到大病治疗的数据，为将来研发补充性质的保险或者高端医疗险提供了很好的研究基础，通过社保这个平台跟医院也能形成良性的互动，如果原来只是一个单纯的商业保险公司要跟医院对接，实际上不那么容易，毕竟商保的市场有限，现在通过医保跟医院对接更加容易，能与医院形成很好的互动关系。”朱铭来分析称。
　　实际上，目前市场上商业保险参与大病医保的介入深浅有异，有的仅是简单出纳，不具有审核条件，根据理算结果进行支付；有的参与事后审核、稽核、理算、支付；有的已经实现了医疗管理，比如预防筛查、告知巡查、慢病管理。
　　不过有保险公司在全国开展大病保险业务探索时，总结大病保险盈亏率标准和计算方式没有统一，有的风险调节约定止盈不止亏；各地价格差异很大，保本微利较难实现，由多方面因素造成，不掌握完整历史数据，各个公司测算模型不同等等。
　　据悉，平安累计承办超过一亿人口城乡居民的大病保险服务。而平安方面也表示，2017年深圳市基本医疗保险合格参保人数为1291万，2016年仅有不到一半的人参保了重疾补充医疗保险，随着业务增加，盈亏平衡目标有望实现。

　　慧择提示：数据显示，2015-2017两个医保年度累计有990万人参加深圳重疾补充医疗保险，收入是19800万元，但累计赔付23217.76万元，这也意味着中标承办的平安养老亏损3000多万元，不过随着业务增加，盈亏平衡目标有望实现。