无锡市发布社会医疗保险管理办法

【摘要】在昨天市政府第八次例行新闻发布会上，无锡发布《社会医疗保险管理办法》，对职工医疗保险、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、社会医疗保险基金、监督管理和法律责任等六大块面内容进行了完善，将于2016年11月15日起全面实施。

　　涵盖职工医疗、居民基本医疗保险等六块
　　无锡市自1997年启动社会医疗保险制度改革试点以来，逐步建立了职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、国家公务员医疗补助、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等医疗保险制度，较好地满足了广大参保人员的基本医疗需求，减轻了参保人员的医疗费用负担。但是，随着经济社会的快速发展，社会医疗保险管理也面临着一些突出困难和问题：社会医疗保险自身制度不完整，相关制度已不能适应发展的需要；社会医疗保险政策体系存在碎片化、补丁化现象；社会医疗保险各方参与者的相关违法违规行为不能得到及时查处等。因此，为了确保医保制度可持续、健康发展，规范各方行为，也为依法执政、依法行政提供必要依据，加大对违法违规行为的查处力度，市政府制定了这部符合无锡市社会医疗保险管理实际的政府规章。
　　这部《管理办法》涵盖职工医疗保险、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、社会医疗保险基金、监督管理和法律责任等六大块面内容，形成了较为系统的医疗保险体系。《管理办法》共分八个章节，五十三条内容。与现行政策相比，这部《管理办法》的最大亮点是完整形成体系，新增加强了社会医疗保险管理和监督的内容。
　　“职工医疗保险”、“居民基本医疗保险”和“城乡居民大病保险”三个章节分别对三个险种的参保范围和对象、缴费标准、筹资来源以及基本待遇水平进行了归类和规范。

　　定点医药机构违规可最高处5倍罚款
　　“监督管理”和“法律责任”这两个章节是《管理办法》完善的重点。社会医疗保险管理主要针对供需双方，即医保定点单位和参保人员。《管理办法》规定，定点医药机构应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：(一)使用欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会医疗保险基金；(二)集中收取社会保障卡套取社会医疗保险基金；(三)替非定点医药机构结算费用；(四)财务和药品进销存数量与实际销售不符。
　　定点医疗机构应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供医疗服务，不得有虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算医疗费用，骗取社会医疗保险基金、将医保支付范围外的项目串换成医保范围内项目结算，或者结算项目与实际发生项目不符、未对应诊疗记录结算医疗费用；定点零售药店应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供购药服务，不得接受多卡购药等行为。
　　定点医药机构违反了以上规定的，由社会医疗保险经办机构追回违规费用；情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　相关配套细则将加快制定
　　同时,《管理办法》规定，社会医疗保险执业医师(以下简称医保医生)应当按照规定为参保人员提供合理、规范的医疗服务，不得有替医药机构骗取社会医疗保险基金；使用伪造、变造、隐匿、开具虚假证明等手段骗取社会医疗保险基金；降低出入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明，滥用或者套用社会医疗保险基金等行为。情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以1000元以上1万元以下罚款，并由卫生行政部门依法吊销其执业资格。
　　此外，《管理办法》还规定，用人单位违反规定，伪造劳动关系或者采取其他不正当方式，为个人骗取社会医疗保险、享受社会医疗保险待遇提供便利条件的，由社会医疗保险经办机构追回相关费用，并由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
　　随着这部《管理办法》的正式出台，人社部门还将加快制定相关配套的实施办法和细则。前期已发布《无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》及经办细则，来进一步规范定点医药机构的协议管理。目前正会同相关职能部门做好其他办法和细则的制定，下一步将陆续发布社会医疗保险监督管理实施细则、医保协议单位考核管理办法以及医保医师管理办法等。明年还将发布整个《管理办法》的实施细则，来逐渐丰富整个社会医疗保险的法规体系。

　　慧择提示：《无锡市社会医疗保险管理办法》在11月15日实施，对社会医疗保险用人单位、参保人员，医保定点医疗机构、医保定点零售药店、医保医生的义务和责任进行了细化，并明确了相应的法律责任。