女大学生理赔打赢首例保险“霸王条款”官司

　　投保学生团体险后，患病却得不到理赔

　　17岁的女大学生投保了学生团体险，投保1个多月之后，因突发疾病住院治疗，花去大笔医疗费用。病愈后女生找到保险公司理赔，但遭到拒绝，拒绝的理由是她隐瞒了既往病史。女生认为保险公司根本没向自己和其监护人询问病史，其免责格式条款属典型的霸王条款。谈判失败后，女生将保险公司告上鼓楼区法院。近日，法院对此案作出一审判决，保险公司败诉，女生获赔保险金22751.97元。据悉，这是南京首例学生团体险引发的理赔纠纷案。此案判决对投保学生维权具有示范价值。

　　投保不久旧病复发

　　2005年6月，年仅16岁的何敏冲刺高考，如愿被南京工业大学录取。2006年8月31日，休完暑假的何敏从苏北老家回校报到，报到当天，学校统一为7000多名学生办理了团体保险，并按每人每年30元的标准，向某保险公司交纳了保费，保险合同也由学校与保险公司签订。

　　3年前何敏曾因左小脑动脉畸形住院手术治疗，之后没有再复发。意料不到的是，此次入学40多天后，也就是11月13日，正在上课的何敏突然头痛难忍并伴呕吐，经学校医务室治疗仍不见效，随后何敏被送往市内大医院诊治，经查何敏的病情属旧病复发，医生再次为她做了手术。住院治疗26天后，痊愈的何敏又回到了校园。

　　何敏此次住院治疗共花去医疗费36700多元，这对于一个并不富裕的家庭来说，是一笔不小的负担。经同学提醒，何敏想到学校为她办过保险的事，认为此次自己住院手术，应该符合保险理赔范围。何敏找到学校打听情况，得到的答复是肯定的，学校方面支持她去找保险公司理赔。

　　何敏找到保险公司，但保险公司不久就向她下达了不予理赔通知书，不赔的理由是她隐瞒了既往病史，保险免责条款中对此有明确规定。“合同是你们和学校签的，你们从来也没有向我本人或是我的监护人了解情况，更没有向我们作出说明，怎么能说我是隐瞒病史呢？”何敏想不通，但也争论不过保险公司。学校方面也出面为何敏据理力争，但还是不管用，保险公司说不理赔就不理赔！

　　挑战霸王免责条款

　　“保险公司事先不尽责，学生投保后出现意外该理赔的又不赔，那这个保险保的还有何意义？”今年4月，何敏一纸诉状将保险公司告上了鼓楼区法院，称被告以原告隐瞒病史为由拒绝理赔，缺少事实依据。因为原告投保时，被告既未向原告及其监护人了解原告既往病史，也未释明合同条款的具备要求，据此被告所提供的格式免责条款应被认定为对投保人不公平的“霸王条款”，该条款依法应被认定为无效。在诉状中，何敏请求法院判决被告向其赔偿保险金34883元，以及住院期间的护理费、营养费3000元，并由被告承担本案诉讼费。

　　案件审理中，法院将何敏所在的南京工业大学追加为第三人，共同参与诉讼。

　　庭审中，针对何敏的诉讼理由，被告保险公司抗辩道:保险合同的投保人是南京工业大学，原告仅是被保险人之一而非合同相对人，保险公司只有义务向投保人说明合同条款及询问有关情况，没有义务向被保险人一一询问。其次，保险公司已经向南京工业大学履行了明确说明义务，学校在投保单投保人声明栏中盖章，并以书面形式确认其已经向保险公司履行了如实告知义务。学校未将原告的既往病史向保险公司如实告知，保险条款规定，因被保险人有未告知的既往病症，造成其发生医疗费用的，属于合同约定的保险人责任免除范围，被告不承担理赔义务。

　　南京工业大学认为，何敏入学时进行了常规体检，在其健康体检表中，既往病史一栏无重大病症记录。此后，学校未再组织学生体检。2006年8月，学校为包括何敏在内的7183名学生投保了短期健康险，保险费为每人每年30元。签订保险合同时，保险公司未要求学校提供每名参保学生的健康状况，也未给每名参保学生提供保险条款等资料和相关书面告知材料。学校并非专业的保险机构，保险公司不提供相关的材料及人员协助，学校没有义务向每名学生说明及向保险公司进行告知。

　　庭审交锋激烈，原、被告互不相让。

　　女大学生打赢保险官司

　　近日，法院再次开庭对案件展开审理。合议庭经过合议后，当庭对案件作出了一审宣判。

　　法院审理认为:投保人南京工业大学与保险公司签订的保险合同合法有效。保险法规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同条款内容，并可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。对保险人未询问的事项，投保人不负有告知义务。本案中保险公司没有证据证明已向包括何敏在内的7000多名投保学生作过既往病史询问，这使得作为被保险人之一的原告在不了解询问内容的情况下，无法通过投保人南京工业大学向保险公司如实告知其既往病史。保险公司也未就相关告知事项对投保人南京工业大学提出询问，故投保人也不负担对原告既往病症的告知义务。

　　法院依据查明的事实，判决保险公司向何敏给付保险金22751.97元;驳回何敏的其他诉讼请求。

　　法官说法

　　团体保险合同中权利和义务对等

　　因学生团体险引发诉讼纠纷的，本案在南京市尚属首例。针对此案的判决，主审法官作了点评。

　　学生团体短期健康保险系团体人身保险合同，通常投保人为学校，被保险人及受益人为在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低。一些保险公司在设计该类保险产品时，对因投保人不告知被保险人的身体状况或既往病症等情形而发生保险事故的概率已进行过测算，理赔风险率已经计入保费的费率之中，故不再对被保险人的身体状况提出询问，保险条款中也不规定要求投保人履行将被保险人的身体状况向保险公司进行告知的义务，发生保险事故后保险公司即行理赔，这其实遵循的是权利和义务对等的原则。

　　团体保险中，保险公司如要求投保人或被保险人如实告知，则应当采取具体询问措施，对每名参保学生一一提出询问。保险人因未如实告知的既往病症而免责的保险条款不发生效力，保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用，应承担给付保险金责任。