珠海将实施新基本医疗保险门诊统筹规定

【摘要】随着医疗保险制度的不断发展，珠海市人社局整合了门诊统筹现有政策，于今年10月出台了新的《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》，将于2016年12月1日起实施。新办法的主要特点如下。

　　一、取消门诊统筹基金
　　随着《珠海市基本医疗保险办法》的正式实施，城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民的医疗保险制度已整合在一个制度框架内，实行统一的基金管理，门诊统筹作为我市基本医疗保险的其中一项保障内容，结合其多年以来平稳运行的基本情况，新办法取消了门诊统筹基金，将原门诊统筹基金并入基本医疗保险统筹基金，利于提高基金使用效率。

　　二、深化分级诊疗
　　根据国家、省和市医改要求，为引导广大患者合理、方便就医，减轻全市参保人医疗费用负担，按照“分级诊疗、慢病先行、三师共管、医保支持、稳步推进”的原则，大力开展高血压、糖尿病分级诊疗工作，并在新办法中将相关细则和待遇予以明确，保障了分级诊疗工作的推进和落地，以确保参保人享受到分级诊疗的实惠。

　　三、转诊支付比例提高到50%
　　新办法中，门诊统筹转诊所发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例从原来的30%提高到50%。一是可加强引导参保人到基层医疗机构就诊，并根据病情需要由基层医疗机构办理转诊到对应的定点医院；二是可有效减轻参保人的医疗费用负担。
　　参保人在其选定的门诊统筹定点就诊，经同意转诊到对应的定点医院，如实际发生医疗费用为100元，核准医疗费用为100元，旧办法中转诊时基金支付比例为30%，基金支付额为30元，参保人个人承担70元；而新办法实施后转诊时医疗保险统筹基金支付比例为50%，则基金支付额为50元，参保人个人承担50元。对比可知，新办法实施后转诊时基金支付比例提高了逾60%，参保人减负近30%。

　　四、明确定点机构协议管理的有关内容
　　我市与门诊统筹定点机构已实行协议管理，新办法将准入条件、申请程序、管理细则等内容予以进一步明确，加强对门诊统筹定点机构的管理，规范其为参保人提供的医疗卫生服务行为。

　　五、强化激励约束机制
　　为切实减轻参保人的医疗负担，引导门诊统筹定点机构合理检查、合理治疗、合理用药，办法进一步强化了对门诊统筹定点机构的激励约束机制，引导门诊统筹定点机构合理使用统筹基金，为参保人提供更优质高效的医疗卫生服务。

　　慧择提示：2009年7月，珠海市开始实施《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》。为进一步减轻参保人普通门诊医疗费用负担，珠海在今年出台了新的规定，在门诊统筹基金、分级诊疗、转诊支付比例等方面做出了改变。