美国医疗保险：弊端凸显改革艰难

　　与世界上绝大多数发达国家现行实施的医疗保险制度不同，美国的医疗保险制度并非是强制性，而更趋向于市场化。除了低收入家庭（即收入在贫困线以下）、老年人和残疾人需要通过参加政府的公共医疗福利计划而获得医疗保险外，其余公民可以自行选择保险公司和险种，根据自己的经济状况作出相应的决定。通常雇员所在的公司雇主会负担一部分保费，一般的做法是公司负担80％—90％，个人负担10％—20％。根据2007年8月美国人口统计局公布的数字，美国家庭年收入的中线是48201美元，每个月中等家庭平均收入为4016.8美元。医疗保险费一般由所在单位承担80％，个人负担20％，大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用占家庭收入的3％。

　　与强制性的医疗保险制度相比，美国的非强制性医疗保险制度有其一定的优势。因为强制性的医疗保险制度一般将保险费包含在国民所纳的税当中，这样无形中就加重了国民的财政负担。而市场化运作的非强制性美国医疗保险制度由于其具有的非强制性，所以人们可以根据自身的情况考虑自己在医疗保险项下的支出。对于中低收入家庭来说，他们可以选择那些保费相对便宜的公司和险种进行投保，而无需承担过重的经济压力。加之很多大型企业为了吸引人才，实行百分之百为雇员支付医疗保险费用的政策，使得实际上很多国民在医疗保险上根本无须支付过多的费用。

　　但是，随着时代的发展和社会人口结构的变化，美国的这种医疗保险制度也渐渐显现出一些弊端，主要体现在：

　　其一，医疗费用直线上涨，中低收入家庭的医疗保障每况愈下。直接原因来自科技的进步，尤其是近几年来，人类在医学领域取得了长足的进展，一些科技含量高的医疗用品、药品开始占据越来越多的市场。保险公司作为一个盈利的商业机构，自然会考虑上调保费，以避免不断增加的赔款所带来的入不敷出。

　　其二，如今的美国社会正逐步走向老龄化。这是由于死亡率下降、出生率下降和人口预期寿命的延长所致。据美国相关机构预计，到2008年，美国全国年龄在24岁到64岁间的工作年龄段人口，与65岁以上的人口比例为5∶1，65岁以上的老人将占美国总人口的12％。据美国权威的社会保障信托基金测算，到2030年，美国工作年龄段的人口与65岁以上老人的比例，将达到5∶3，老龄人口比例届时将升至总人口的19％。也就是说，从2008年开始，美国将快速进入老龄化社会。而由于美国实行政府对65岁以上老年人承担绝大部分医疗保险费用支出的政策，政府所承担的财政压力将增加。据美联储估算，到2030年，美国政府用于社会保障体系和医疗保险制度的开支占整体经济的比例，将从目前的7％上升到近13％。其中医疗保险开支将由目前占美国GDP的3％上升到9％。而非强制性的医疗保险制度所带来的税收减少又会进一步加重政府的财政压力，所以，美国的医疗保险制度也面临着严重的考验。

　　美国在克林顿政府时期，曾尝试过推行新的医疗保险制度，即强制性医疗保险政策，虽然以失败告终，但失败的原因也并不完全是制度本身的问题，而是克林顿政府的该提案遭到了一向在医保问题上与民主党持相反意见的共和党人的阻挠。如今，共和党政府推行的市场化医疗保险制度这种形式已然显现出种种弊端，有必要就民主党政府提出的强制性医疗保险制度方案加以分析研究，权衡二者的利弊。

　　强制性的医疗保险制度，实际上是在不减税的基础上，降低国民医疗保险费用的支出。根据我们的观察，相对于现行的少纳税以促使人们用本应用来纳税的钱购买医疗保险的制度而言，这种强制性方式其实是将购买医疗保险的费用包含在了税金中，而这部分多缴纳的税金在金额上要小于单独购买保险所需交纳的保费，二者的差额由政府补贴。所以，强制性医疗保险政策会使国民尤其是中低收入家庭的医保现状得到相当大的改善，这些家庭只需支付相对较少的费用就能享受到原来需要支付高额的费用才能享受到的医疗保障服务。另外，强制性医疗保险制度，除了能让每个人享受到医疗保障外，还能够起到抑制保费上涨的作用。因为在非强制性医疗保险制度下，很多身体健康的人会认为自己没有购买保险的必要，所以导致的结果就是多数购买医疗保险的人健康状况相对较差，以至于保险公司的赔付率上升，因此保险公司不得不以提高保费的形式来缓解公司的财政压力。同时，这种状况还极易引发道德风险。而在强制性医疗保险制度下，赔付率就会限定在一个可接受、可预测的范围内，保费的费率水平也会趋于稳定。加之有政府的干预，会减少保险公司从中牟取暴利的现象，从而从某种程度上可以抑制保费的上涨。再有，在强制性医疗保险制度下，人们就医的积极性会提高，有利于疾病的早发现，早治疗，这样既能降低医疗成本，同时还有利于提高全民的整体健康状况。

　　我们以为，强制性的医疗保险制度虽然不一定是最适应美国国情的医疗保险制度，但可以在一定程度上改善美国的医疗保险现状。为了更加完善整个医疗保障体系，美国政府需要对现行市场化的非强制性医疗保险制度进行必要的政策调整。另外，美国还可以在管理、服务、处方药的费用以及医疗保险自身结构等方面加以改进。对于美国医疗保险制度的现状，现任美国政府也准备采取一些措施对其进行改善。美国总统布什在2007年1月23日发表的国情咨文中宣布了一项医疗保险减税计划，该计划目的是使4000多万还没有医保的美国人能够支付得起医疗保险。布什计划为个人和家庭分别设定7500美元和1.5万美元的减税额度。只要购买医疗保险，任何人都可以享受这一减税优惠。不过对于高收入人群来说，超过这一额度的医疗保险开支将被征税。这样，新增的税收可以冲抵政府提供减税优惠的成本。