小伙子脾肾被摘 保险公司拒绝理赔

　　才二十出头的小李，从家乡来上海务工，工作中不幸发生意外事故，导致他左肾和脾脏被手术摘除，丧失劳动能力。好在小李的单位曾给他购买过一份保险产品，原指望获得意外险赔偿的小李却在保险公司吃了个“闭门羹”。

　　无可奈何的小李只好把保险公司告进法院。日前，上海市黄浦区法院一审判决保险公司支付小李意外伤害保险赔偿金10万元。

　　小李在一家机械工程修理公司工作，2005年12月26日，小李在工作中不幸发生意外事故，致使左肾破裂、脾破裂、双侧桡骨远端骨折、面部软组织挫伤，住院治疗后小李的左肾及脾脏皆被摘除，区劳动能力鉴定委员会已鉴定小李为工伤致残程度5级。现在小李虽可行走，但已丧失劳动能力。

　　在事发前小李所在单位为他购买了一份保险产品——安心卡，其中包括意外伤害险保额为20万元，意外医疗险保额为2万元，附加意外伤害生活津贴险保额为2万元。事故发生后，小李委托单位向保险公司提出理赔要求，但保险公司仅赔付了意外医疗险和附加意外伤害生活津贴险，对意外伤害险这一大项目以不属赔付范围为由拒绝理赔。小李一纸诉状将保险公司告上法院，要求法院判令保险公司支付意外伤害保险赔偿金20万元。

　　保险公司辩称,保险合同是射幸合同，即以不确定性事项为合同标的，并非所有的意外伤害均可获赔付。保险合同条款双方有约，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定进行赔付，拒绝理赔的理由，就是因为小李的伤残程度未达该比例表规定的标准。由于安心险这一险种费率低保额高，故对赔付的条件有严格的约定。

　　据小李单位称，小李致伤后已被鉴定为5级伤残，保险公司却以不符合给付比例表条件而拒绝理赔，对小李和单位都是不公平的。

　　保险公司对意外伤害险项目以不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级第八项的标准为由拒绝小李的理赔要求。该项规定为：中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人辅助的，给付比例为100%。该表注释，为维持生命必要的日常生活活动全需他人辅助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。另外，保监会1999年相关文件明确：各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。

　　庭审中小李表示，自己可以自行行走，但已丧失劳动能力，日常生活虽有自理能力，但也需他人帮助。

　　法院认为，保险公司纯以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为小李可否获得赔付的标准，并以小李缺乏该比例表中某项指标而拒绝理赔，理由不足。更何况《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将一拇指及食指机能永久完全丧失都作为伤残等级列入了赔付范围，而小李肾脾皆被摘除工伤致残程度5级却不能获得赔付的话，在利益平衡的把握上也是不合理的。因此，依《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对照小李的伤残状况，应认定小李的伤残程度可获赔付但未达获赔100%保险金的标准。因此，保险公司应当按约履行支付保险赔偿金的义务，但鉴于小李伤残程度未能完全满足赔付100%保险金的标准，故具体赔付数额，由法院酌情决定。黄浦法院最后一审判决保险公司应向小李支付意外伤害保险赔偿金10万元。