医疗责任保险能有效缓和医患矛盾

　　【摘要】随着医疗纠纷数量的急剧增加，医患矛盾不断激化，近年来国内一些省市已相继出台了关于实施医疗责任保险统保的规范性文件，在其行政区域内组织医疗机构统一投保。去年出台的保险新“国十条”也再次明确，要重点发展医疗责任险，探索开展强制责任保险试点。

　　日前，据从广东省保监局获悉，广东省医疗责任险统保机制（以下简称“医责险统保”）自2011年推行以来已取得了不错的效果。保费收入从2011年的1161.77万元，快速增长到了2014年的9859.17万元，年复合增长率达95.62%。同时，截至今年5月，全省已有846家公立医疗机构参加了医责险统保，其中清远、肇庆、河源、高州等地（市）基本实现了全市统保，投保医疗机构的年续保率达到98%。

　　案例：医责险统保巧解医闹“难题”
　　去年3月10日，现年73岁的梁某因右上腹痛入住广东佛山市南海区某医院。2015年2月25日，患者因消化道出血致失血性休克，经抢救无效死亡。该事件发生后，病患家属认为患者死亡系医生诊疗过失导致，要求医院进行赔偿并引发纠纷。
　　“患者家属来了十几个人，堵在医院办公室门口，要求医院给个"说法"，当时患者家属情绪很激动，医院都没办法正常开展工作了。”一位当时在场的医务人员回忆道，“后来病人家属一度要求医院赔偿150万元，还在医院里拉起了横幅，场面一度非常紧张。”
　　随即，院方联系了参与广东医责险统保时负责对接的第三方广东和谐医调委。接到报案后，调解员第一时间赶到医院，与患者及其家属沟通，先将医患纠纷从医院内转移到医院外，保证医院的正常就诊秩序。
　　经过协商，最终医患双方共同认可了评定结果，并于2015年5月29日达成调解协议。医方承担患者梁某医疗欠费76.69万元，还给予患方一次性赔款26万元。由于该医院参与了广东医责险统保，上述费用由保险公司赔偿。对这一调解结果，医患双方都较为满意。
　　“医调委的积极协调与专家的独立裁定，获得了医患双方的信任，极大地缓解了医疗机构及行政部门应对危机的压力。”当时参与协调的工作人员吴先生（化名）表示。
　　据了解，以佛山南海区为例，自该区的医疗机构参加广东省医责险统保机制三年来，相关工作人员共参与应急处理“医闹”行为60次，防止民事转刑事案53件，有效防止了袭医伤医等暴力案件的发生。来自广东保监局的数据显示，自医责险统保启动以来，医调委累计受理调解案件5617件（包含未参加医责险统保医疗机构的案件）。其中，已结案件中成功调解4668件，调解成功率为91.91%。

　　动态：第三方“医调委”带来信任
　　频频见诸报端的医患关系的恶化也使得医生和医院面临多重风险。
　　按照国际经验，运用医疗责任险可以有效地部分转移和处理医疗风险。而我国开展医疗责任险的历史最早可以追溯到20世纪80年代末，当时深圳、广州、云南、青岛、黑龙江等地就已经开展医疗责任保险。
　　“国十条”也再次明确，要重点发展医疗责任险，探索开展强制责任保险试点。
　　事实上，早在2011年，广东保险业就已联合监管机构探索推出了一套“调、赔、防”一体的医责险统保机制。
　　媒体了解到，这一机制主要是江泰保险经纪公司广州分公司协调9家驻粤保险公司组建医责险共保体，由江泰经纪作为第三方，充分发挥保险中介机构在风险定价、售后服务、损失评估和防灾防损等方面的积极作用。
　　据业内人士介绍，与传统“医疗责任保险”相比，“医疗责任险统保”多了一个“医调委”的“第三方”角色。“医调委”由具备医学和法律双重背景的调解员组成，同时组建了包含1250位医学和法学专家在内的顾问团队。
　　“调解员负责沟通医患双方和管理专家资源，专家团队则根据国家相关规定对医疗纠纷定性定责，两者均独立工作以保证裁定的公正。这种裁定模式在现实操作中也获得了患者和医院的认可。”该人士说。
　　在中山大学岭南学院保险学系副教授宋世斌看来，医疗操作中的不确定因素多，难免出现意外，但病患家属遇到突发状况情绪不稳，往往将责任归咎于医生，传统的医疗责任保险在判定理赔上流程复杂，患方对相关机构的责任判定信任度有限，医患矛盾难解。

　　思考：仍需借鉴外国已有成熟保险体系
　　广东保监局相关负责人表示，自广东医责险统保推行以来，已成功协助医疗单位和相关政府部门化解大量医患纠纷案件，有效缓和医患矛盾，减少医闹、伤医事件的发生。
　　数据显示，截至2015年5月，全省共有846家公立医疗机构参加了医责险统保，其中清远、肇庆、河源、高州等地（市）基本实现了全市统保，投保医疗机构的年续保率达到98%。医责险统保运行四年来，全省无一例保险纠纷发生，经调查，患者满意度91%，医院满意度86%。
　　值得一提的是，广东医责险统保的优势，不仅在及时调解医患关系，还突出表现在“赔”和“防”两方面。
　　据上述负责人介绍，“赔”主要指理赔及时有保障，该险种定位为“公益导向、保本微利”，尽量压缩管理费用，保障理赔费用。同时，医责险统保还充分发挥了保险“大数定理”的作用，降低了单一投保人的风险，业务具备可持续性，而且保险经纪人的独立性保证其不偏不倚地定责定损，保险公司则应赔必赔，不拖赔惜赔。
　　据悉，自医责险统保启动以来，广东累计受理统保项目医疗纠纷案件已达3878宗，保险已决赔付案件2539宗，平均结案周期仅40天，未发生一起上访或暴力袭医案件，医患矛盾极大缓和。
　　在“防”方面，该负责人也介绍到，截至目前，保险公司共举办了404场次各类医疗质量安全与风险防范研讨会，参与的医务人员达10.65万人次，有效提升了医务人员的业务水平，一定程度上降低了医疗事故发生频率。
　　以佛山南海区为例，在医责险统保推出之前，该区内仅2011年一年即发生医疗纠纷案件240起，累计赔偿534.6万元。2012年参加医责险统保后，南海区年均发生医疗纠纷降低近一半，为122起，年度赔偿金额413万元。
　　在监管部门的支持下，江泰经纪目前还开发应用了专门的信息管理平台，将保险公司、保险经纪人、医调委、医院、患者多方的信息整合起来，为进一步科学厘定保险费率、医疗事故防控等提供了大数据基础。
　　“虽然当前广东医责险统保运行成果较为突出，但发展并不完善，还存在不少问题。”宋世斌指出，第三方的协调能够缓解医患即时冲突，但由于国家医疗和法律体制的不健全，也使其在定责认责中很难保证绝对公平，处理过程也需更加规范。想要解决这些不单要靠政府管控，还应积极发挥市场的调节作用。“除此之外，宋世斌认为，相关机构可以借鉴外国已有的成熟保险体系，引进先进的理念技术，更好地处理我国医患问题。

　　慧择提示：尽管当前国内医疗卫生体制的改革步伐正在不断加快，而医疗技术的发展也是日新月异，但这一切仍然无法避免医疗操作中出现的意外。通过统保让第三方“医调委”介入，独立定性定责并从中协调，在大家互不信任的情况下由第三方出面解决信任问题，能在很大程度上缓解矛盾。