浙江建立“智能化”医保管理机制

　　【摘要】医保政策的实施有助于减轻广大群众的看病负担，但日渐增多的医保欺诈行为严重损害了参保人的利益。为此，浙江省监管部门运用大数据监管医保骗保及过度医疗行为。

　　当前，医保欺诈的形势相当严峻。骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。

　　浙江全省医疗保险参保人员有5000多万，定点医疗服务机构6000多家(不含药店)，年就诊人次高达4亿，医保基金年支出600多亿。面对海量的数据、信息，如果仍像过去那样依靠人工手段审核，发现问题无疑像大海捞针。

　　为遏制骗保案件频发及过度医疗问题，浙江省在加大打击力度的同时，通过信息化手段，建立起“智能化”的长效管理机制。

　　2014年9月，浙江省实现居民医保与新农合的合并统筹管理，全省5000多万居民只要有一张社会保障卡，就能在省内定点医疗机构看病就医，并且能够实时结算。

　　医保医师“一人一码”，违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违反医保管理规定的行为都会被“记录在案”，扣完了分数的医生必须重新参加医保政策培训，通过考试后才能恢复行医资格。

　　病人在医院看个感冒，常常会要求医生“您顺便帮我开两盒降血压的药吧”，以往医生都会顺手帮病人这个“小忙”，但是有了医保监管平台后，再这么做电脑就立刻会跳出警示语——违规操作。

　　医保监管平台还运用大数据，按照预先设定的规则参数，对医院上传的结算数据逐一检查，筛选并标记出可疑数据。

　　慧择提示：为了防范医保欺诈和医疗过度风险，更好地保障广大参保人的合法权益，近日浙江省开展医保反欺诈“亮剑”专项行动，并建立“智能化”的长效管理机制，利用大数据监管医保行为。这一系列举措有助于推动医保事业的健康发展。