补充医疗保险资金有关通知

　　【摘要】据了解，洛阳市针对城乡困难群众，特意开展了城乡困难群众补充医疗保险资金管理专项整治工作，并且在工作开展之前，先发表了通知和工作方案，下面就来具体的了解一下该项工作的具体内容。

　　补充医疗保险资金 洛阳市开展城乡困难群众补充医疗保险资金管理专项整治工作通知
　　为切实加强城乡困难群众补充医疗保险（医疗保险）资金的管理，日前市政府下发通知在全市范围内开展城乡困难群众补充医疗保险资金管理专项整治工作。
　　此次专项整治工作，重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查治疗、以免费体检或补贴费用等名义吸引或诱导困难群众住院或特殊门诊等违规情况进行整治。按照全市统一部署，专项整治工作分自查自纠、督查整改、总结、建章立制4个阶段,到4月底结束。

　　补充医疗保险资金 洛阳城乡困难群众补充医疗保险资金管理专项整治工作方案
　　为切实加强城乡困难群众补充医疗保险（医疗保险）资金的管理，有效惩治医疗机构套取医疗保险资金违规行为，健全完善长效监管机制，促进我市医疗救助制度健康发展。根据市政府办公室《关于开展医疗保险基金新农合基金医疗救助基金管理专项整治工作的通知》（洛政办明电〔2014〕87号），现结合我市医疗救助模式，制订方案如下：
　　一、指导思想
　　以保证医疗保险资金安全为基本，维护人民群众的根本利益为基础，以纠正和查处违规违纪问题、加强资金管理、健全监督机制为重点，切实解决当前部分医疗机构存在的套取医疗保险资金等违规行为，确保国家惠民政策真正惠及群众。
　　二、整治范围和内容
　　在全市各级低保定点医疗机构范围内，针对医疗保险资金管理使用、报销结算中存在的各种套取骗取医疗保险资金等违规行为进行整治。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查治疗、以免费体检或补贴费用等名义吸引或诱导困难群众住院或特殊门诊等违规情况进行整治。
　　三、步骤和方法
　　此次专项整治工作按照全市统一部署，共分四个阶段。
　　第一阶段：自查自纠阶段：（2014年12月27日--2015年1月18日）。主要工作：一是加强宣传接受监督。组织各县（市、区）民政部门利用各种媒体对此次医疗保险资金管理专项整治工作进行宣传报道，让全社会知晓目前全市正在开展医疗保险资金管理专项整治工作，鼓励广大群众积极参与其中。同时将市、县（市、区）两级监督举报电话向社会公开，接受群众举报投诉。市民政局监督举报电话为63910713，各县（市、区）监督举报电话为负责医疗救助经办股（室）电话。二是督促定点医院开展自查。市民政局通过市人寿保险公司系统网站，向全市低保定点医院发出《关于开展医疗保险资金管理专项整治工作的通知》，督促各定点医院认真开展自查自纠工作，同时协调收集定点医院自查自纠情况，督促低保定点医院对自查中发现的问题和薄弱环节制定整改措施。三是开展医疗保险赔付工作自查自纠。组织各县（市、区）民政部门和人寿保险公司，抽取不同层次定点医院和保障对象的医疗保险赔案，重点检查医疗救助政策落实情况，看是否存在没按报销比例进行二次报销，导致出现多赔或少赔问题。针对检查发现问题，制定整改措施，切实予以纠正和改进。自查结果要于1月18日前报市局专项整治工作领导小组办公室。
　　第二阶段：督查整改阶段：（2015年1月19日--2月28日）。主要工作：一是积极参加市联合检查。按照市专项整治领导小组统一部署，抽调人员、车辆并安排专项经费予以保障，对全市医疗救助机构开展专项整治工作进行督导检查。各县（市、区）民政部门要加强与本级专项整治工作领导小组沟通，对基本医保排查出的存在问题人员进行甄别，凡属于救助对象的，要做好后续的查处工作。二是组织民政系统进行督导检查。调阅医疗保险赔付档案，抽取赔付额度较大和存在疑问的案例，结合自查自纠阶段发现的问题，采取入户调查的方式，对保障对象住院和赔付情况进行回访，核实赔案是否真实。市民政局联合市人寿保险公司，负责核实在市区定点医院住院人员情况。各县（市、区）民政部门联合本级人寿保险公司，负责抽查在本辖区定点医院住院人员和市民政局转交案例的核实。除市民政局转交案例外，各县（市）抽查15-20例，吉利区10-15例，全市抽查不少于200例。对检查中发现定点医院存在的问题，要发出整改建议书，责令限期整改。对套取骗取医疗保险资金的，转交有关部门给予相应处理，同时取消其低保定点医院资格。
　　第三阶段：总结阶段：（2015年3月1日--3月31日）。各县（市、区）民政部门会同本级人寿保险公司，对专项整治工作进行认真总结，并填写医疗保险资金管理专项整治入户调查表（见附件）。专项整治工作总结与统计表经主管领导签字后，于3月25日前报市民政局医疗保险资金管理专项整治工作领导小组办公室。
　　第四阶段：建章立制阶段：（2015年4月1日--4月30日）。根据全市联合督导检查和民政系统独立检查中发现的突出问题，结合我市医疗保险资金管理使用特点，民政部门和市人寿保险公司深入剖析存在问题的根源，研究解决问题的办法和措施。同时会同市人力资源社会保障局、市卫生局和市人寿保险公司，建立常态化的联合监督检查机制，杜绝套取骗取医疗保险资金等违规行为的发生。
　　四、工作要求
　　（一）加强领导。为加强对医疗保险资金管理专项整治工作的组织领导，市民政局成立医疗保险资金管理专项整治工作领导小组。
　　领导小组下设办公室，负责专项整治工作的组织协调，办公室设在市民政局社会救助科，王孝峰副局长兼任办公室主任，李宁霞副调研员兼任办公室副主任。联系电话：63910713，电子邮箱：lyshdb@sina.com。
　　各县（市、区）民政部门要高度重视此次专项整治工作，抓紧会同本级人寿保险公司，成立专项整治工作领导小组，建立健全领导机制。密切与相关部门的配合，协调解决好工作中遇到的矛盾和问题，保证专项整治工作顺利进行。
　　（二）狠抓落实。各县（市、区）民政部门要抽调业务能力强的人员组成督导检查组，认真组织好本辖区联合督导检查和本级医疗救助业务的自查自纠。对低保定点医院的重点部位、重点科室，要进行深入、全面的检查。对发现的问题要及时纠正、及时整改，严禁走过场，确保专项整治工作取得实效。
　　（三）严格问责。各县（市、区）民政部门要严格落实责任制，按时保质完成专项整治检查任务。对敷衍应付、不认真履行职能的单位，市民政局将进行通报批评。

　　慧择提示：此次的洛阳市城乡困难群众补充医疗保险资金管理专项整治工作主要分为四个阶段，将针对医疗保险资金管理使用、报销结算中存在的各种套取骗取医疗保险资金等违规行为进行整治，以达到切实加强城乡困难群众补充医疗保险（医疗保险）资金的管理的目的。