补充医疗保险实施细则介绍

　　【摘要】补充医疗保险除了有相关政策还有实施细则，但是很多人对此并不了解，下面本文就详细的列一下补充医疗保险实施细则，您可以仔细阅读以下，这有助于您了解补充医疗保险。

　　一、总则
　　第一条  根据《北京市基本医疗保险规定》和《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的有关规定，特制定《中国国际技术智力合作公司补充医疗保险规定》（以下简称“本规定”）。中国国际技术智力合作公司补充医疗保险（以下简称“补充医疗保险”）对北京市基本医疗保险、大额医疗互助基金负担之外的基本医疗范围内的门（急）诊、住院医疗费用进行报销。
　　第二条  本规定适用于与中国国际技术智力合作公司（以下简称“中智公司”）签约并选择本补充医疗保险（具体适用方案和报销标准见签约附件）的外商驻京代表机构、三资企业及国有、民营等其他企业、组织或团体(以下简称“用人单位”)的中国籍在职参保员工（以下简称“参保人”），年龄从18周岁起至退休年龄止（男60、女55周岁）。不包括在中智公司个人委托存档的人员、退休人员及在上述机构任职的外国籍人员。
　　退休人员统一享受北京市在基本医疗保险基础上建立的《退休人员统一补充医疗保险》。外国籍人员可以参加中智公司在商业保险公司投保的综合意外医疗保险。
　　用人单位需给符合参保条件的员工进行全员投保。同一用人单位的所有员工享受同一补充医疗保险方案。
　　第三条  参保人在参加基本医疗保险和大额医疗互助基金的基础上方可参加本补充医疗保险。参保人参加本补充医疗保险前已患有如下重大疾病或正患病住院及全休、半休，将不适用于本补充医疗保险的责任。参保人应如实告知以往重大疾病史，并承担未如实告之的责任。
　　重大疾病包括：恶性肿瘤、心脏病（功能不全II级以上）、心肌梗塞、癌症、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、重大器官移、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病等。
　　对本补充医疗保险生效90天后初次发生并经中智公司指定或认可的医疗机构确诊患上述重大疾病所发生的医疗费用给予报销，同时此费用报销应符合《北京市基本医疗保险规定》。

　　二、补充医疗保险费的缴纳
　　第四条  与中智公司签约并参加补充医疗保险的用人单位应当及时递交参保材料并按时足额缴纳管理费（含补充医疗保险费）、北京市基本医疗保险费和北京市生育保险费。
　　第五条  因不按时足额缴纳基本医疗保险费、生育保险费和未参加基本医疗保险、生育保险而无法在医保中心报销医疗费用、生育费用，补充医疗保险亦不予支付。

　　三、补充医疗保险费报销范围与内容
　　第六条  补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。
　　第七条  参保人门（急）诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。
　　第八条  根据与用人单位的合同约定，女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用（包括：普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，其中自费药品、自费项目除外），按照北京市生育保险和其它相关规定报销，生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元（合同另有约定报销限额的按约定办理）。
　　第九条  根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女（包括双胞胎或多胞胎）, 医疗费用按50％的比例报销，报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县（二级）以上医院或公立儿童医院就医，参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。
　　子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则（以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准）。
　　第十条 根据与用人单位的合同约定，参保人缴纳补充医疗保险费用满一年以后，每人每年可享受一次中智公司指定体检中心指定体检项目的健康体检，中智公司将为参保人提供相应的体检服务。参保人体检后，发现问题需要复查的，费用自理。中智公司为参保人建立健康档案，体检结果将作为审核参保人报销单据时的参考依据。
　　中智公司可提供高档体检中心的特需体检服务，用人单位可在中智公司指定的几家体检中心内进行选择，并可自行选择体检项目，费用根据体检中心项目报价收取。
　　第十一条  根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用（含生育、计划生育费用）支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。
　　第十二条  发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：
　　（一） 自费药、基本医疗保险要求之外的外购药；
　　（二） 与诊断不相符的药品费用；
　　（三） 非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用；
　　（四） 不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用；
　　（五） 交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用；
　　（六） 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用；
　　（七） 自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用；
　　（八） 境外发生的全部医疗费用（包括台、港、澳地区）；
　　（九） 在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用；
　　（十） 诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用；
　　（十一） 按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。

　　四、补充医疗保险的报销办法
　　第十三条  本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门（急）诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。
　　第十四条  参保人门（急）诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销；若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。
　　第十五条  参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。
　　第十六条  参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。
　　第十七条  药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。
　　第十八条  在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门（急）诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续；当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

　　五、医疗管理
　　第十九条  本补充医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人患病时，应按照基本医疗规定，持医疗保险手册到本人选定的四个定点医疗机构或本市定点中医、定点专科医院、A类医院就医，就诊时由医院进行条码扫描和单据上传。参保人在非定点医疗机构就医所发生的一切费用均由个人承担。
　　第二十条 参保人完成入职手续，并由用人单位按时足额缴纳补充医疗保险费用后，可以报销。当参保人派遣/服务合同终止时，本补充医疗保险责任同时终止。在合同终止前发生的医疗费用，未超过基本医疗保险起付标准的，于合同终止后一个月内，由本补充医疗报销；超过基本医疗保险起付标准的，在基本医疗保险报销后一个月内，由本补充医疗保险报销。
　　第二十一条 参保人应遵守基本医疗保险、国家公费医疗政策和中智补充医疗保险各项规定，并有义务按照规定的要求提供报销材料，如有冒名就医、弄虚作假等骗保行为，中智公司有权拒绝支付其医疗费用和继续为其提供补充医疗保险服务，已经支付的参保人应及时退回。同时中智公司将视情节轻重保留通过法律手段解决上述问题的权利。
　　六、附则
　　第二十二条  本规定由中智公司负责解释，参保人所使用的报销方案以中智公司与用人单位的合同约定为准。
　　第二十三条  本规定未尽事宜详见《中智公司员工服务手册》、《医疗保险手册》、《报销申请单》、《报销所需材料》等，更详尽的医疗报销提示和规定、生育保险规定及药费报销截止时间等请浏览本公司网站相关栏目。

　　慧择提示：上述内容就是对于补充医疗保险实施细则的介绍，如果您对补充医疗保险不了解，您可以仔细阅读上文，如果您想要更浅显的讲解，您也可以直接咨询保险客服。