商业健康保险差距不止一点点 期待保险“生力军”

　　【摘要】社会医疗保险具有覆盖面广、对投保人群不设限制、保费相对低廉、赔付门槛较低等优点，但也存在一些不足之处，因此消费者可通过商业健康保险来加强保障。不过，据了解，我国商业健康保险与美国相比还有很大差距。

　　“在经济新常态下，扩大内需是推动我国经济提质增效升级的重要手段。而要扩大内需，就要让老百姓愿消费、敢消费、能消费，这就要解除老百姓的两大后顾之忧——医疗保障和养老保障。”中国保监会副主席黄洪日前就《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《意见》）接受中国政府网在线访谈时强调，发展商业健康保险有助于扩大内需和提振经济，因为随着健康保险供给的丰富，老百姓将无需为有可能出现的健康风险而增加储蓄时，当期的消费水平自然就会有所提高。

　　差距不止一点点
　　近十几年来，我国商业健康保险的年均增速达到25%，不仅高于国民经济的增长速度，也高于整个保险业的增长速度。尤其是在刚刚过去的2014年，我国商业健康保险发展再创新高，不仅保费收入达到1587亿元，同比增长更是高达41%。
　　“目前，全国有100余家保险公司开展商业健康保险业务，产品有2300多个，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。同时，保险业积极开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展，目前国内高端医疗保费在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。”谈及我国商业保险发展的现状，黄洪认为，尽管我国商业健康保险供给不断增加、服务领域不断拓宽，但与当前的经济社会发展水平相比，特别是与人民群众日益增长的医疗保障需求相比，还有较大差距。
　　黄洪用一系列数据的对比来解读了“较大差距”的含义。2014年我国商业健康保险保费收入在保险业总保费中的占比仅为8%，在人身险保费收入中的占比为12%。而以同期的美国为例，其健康保险保费收入达到8500亿美元，在保险业总保费收入中的占比为40%。此外，目前我国健康保险的人均保费为116元，而美国和德国2013年的数据分别为16800元和3071元。从医疗卫生总费用占比的情况来看，我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比为1.3%，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平都在10%以上，美国更是高达37%。也就是说，在美国整个社会的医疗费用总支出里，37%是来自商业健康保险。

　　大病保险“喜中忧”
　　实际上，我国的商业保险机构多年来都在积极探索破解“看病贵、看病难”的路径，大病保险制度则是一项重要的制度创新，是用中国式办法解决医改这个世界性难题的重要探索。
　　“由商业保险机构承办大病保险，是党中央、国务院交给保险业的一份重任，体现了国家对保险业的信任和期待。总体看，试点两年来的大病保险有喜有忧，喜的是进度较快、运行较稳、效果较好。”黄洪说，目前全国绝大多数省区市都已出台了大病保险实施方案。截至2014年底，16家保险公司在全国27个省（区、市）的2000多个县开展大病保险，覆盖人口7亿人，占应覆盖人数的近70%。大病保险总体上呈现出稳中有进的局面，罹患大病的参保群众保障水平普遍提高了10-15个百分点，“因大病致贫、返贫”的现象得到了有效缓解。
　　在肯定大病保险“雪中送炭效果突出”的同时，黄洪也坦言，大病保险运行过程中也存在一些问题。一是大病保险定位问题，目前绝大多数大病保险项目都是对患者的大额医疗费用进行二次报销，而这种以大额医疗费用为保障范围的普惠型制度设计存在推高医疗费用的负面激励现象。二是大病保险统筹层次偏低，只有少数地方实现了省级统筹，部分地方还存在县级统筹情况，统筹层次不高可能会影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集的持续性，从而影响大病保险功能的发挥和稳健开展。三是保险公司对医疗行为的介入不够，保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构、医疗机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用的关键，但受制于多方认识不统一等原因，保险公司对医疗行为的介入程度还很不够。四是承办公司的大病保险服务能力有待提升。大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循，处于承办初期，保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后，因此在与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等方面还有待提高。

　　期待保险“生力军”
　　“下一步，保监会将按国务院要求，加强与相关部门的沟通协调，高度重视和认真解决大病保险开展中面临的问题和困难，加快推进大病保险制度全覆盖。”在强调做好大病保险工作的同时，黄洪也强调要通过一定的政策措施来加快发展商业健康保险，形成由基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等有机衔接的医疗保障体系，从而有效增加医疗保障供给，降低老百姓看病个人承担费用比例，切实减轻人民群众医疗费用负担。
　　事实上，商业健康保险之所以能够在医疗保障体系中发挥“生力军”的作用，首先是能够有效减轻个人医疗费用支出负担。据统计，2013年我国个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例为40%左右，高于世界平均水平约20%。社会医疗保险强调“全覆盖、保基本”，其保障水平和保障范围都比较有限。商业健康保险则具有专业性强、机制灵活等特点，不仅可以根据市场和客户需求开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，满足人们多样化的需求，而且可以对社保“三个目录”（药品目录、耗材目录、病种目录）之外的医疗费用支出提供保障，减轻个人医疗费用支出负担。
　　其次，商业健康保险可以减轻财政医疗保障支出负担。从国际来看，由于经济发展和医疗技术进步等原因，特别是人们对健康追求的无限性，医疗费用呈现出长期“刚性”上涨的特点，因此单靠政府财政支出难以应对。作为一种市场化的医疗筹资机制，商业健康保险可以调动政府、企业、个人等社会资源参与医疗保障体系建设，有利于形成稳定、多样化的筹资来源。发展商业健康保险，可以降低财政医保支出的压力，增加经济增长的动力，实现医保制度的可持续发展。
　　再次，商业健康保险具有专业的人才队伍和精算技术优势，具有丰富的医疗风险管控经验，商业健康保险介入医疗行为，可以平衡“医、患”之间的地位不平等和信息不对称问题，发挥“第三方制约”作用，加强医疗行为管控，缓解医疗费用快速上涨问题。
　　“商业健康保险还可以投资医疗服务业，增加医疗服务资源。目前，我国人均拥有的医疗资源还比较缺乏，千人床位数仅4.55张，欧洲为10张，日本为15张，我们与发达国家相比还有较大差距，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，所以在很多医院出现了住院"一床难求"、门诊排长队的问题。保险资金具有长期性，医疗服务业经营也具有稳定性、长期性的特点，这就与保险资金具有高度的匹配性。目前从人身保险业来看，现在汇集的资金超过8万亿元，只要拿出其中一部分来投资医疗机构，就可以有效增加医疗服务资源。从这个角度来看，商业健康保险发展不仅可以降低个人的医疗费用支出和财政支出，还可以参与管控医疗风险、增加医疗资源的供给。”黄洪如是说。

　　慧择提示：综上所述可知，我国商业健康保险与美国相比还有很大差距，政府需采取相应措施大力发展商业健康保险。发展商业健康保险不仅能够有效减轻个人医疗费用支出负担，还可以投资医疗服务业，增加医疗服务资源。