健康险遗留问题：没社保多赔 有社保少赔

    事件回放

    一种保险 有无社保理赔差别大

    2000年4月，一位保险代理人到市民胡先生的单位介绍保险。胡先生一一听下来，觉得买一份商业医疗保险，可以给自己的社会医疗保险作补充，于是投保了这家保险公司（以下简称“A公司”）的个人住院医疗保险：20年缴费，每年缴963元。

    今年1月，胡先生因病在成都肛肠专科医院治疗9天，共花去住院医疗费用10012元。想到自己有社保，又买过商业险，胡先生对于治疗费用不怎么担心。

    出院后，胡先生拿着相关单据向保险公司提出索赔。经审核，保险公司2月向胡先生给付了保险金1489.42元。

    “怎么这么少？”胡先生有点吃惊。他自己算了一笔账，按照保险条款：“被保险人因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’。我这次住院，费用一共是10012元。考虑到该保险的责任限额，我至少也应该拿到6000多元的赔款。”悬殊如此之大，这是怎么回事呢？

    胡先生急忙再次联系保险公司，理赔人员听完他的疑问解释道，计算他这份医疗保险赔付额的时候，要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付(补偿)款项金额。公司了解到胡先生已经从社保获得了6490元的补偿，因此只给付了余额。

    胡先生有点糊涂了，他翻出保单细看，没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保之后再给予理赔的相关规定。

    此外，在与保险公司工作人员的交谈中，胡先生还发现：这个产品的客户是不论有无社保都可以买的，而且是按照同一费率，如今在理赔时却区别对待。“因为没有社保扣除部分，无社保的客户显然要比有社保的客户拿到更多的赔款！大家缴一样的保费，理赔却不同，这显然对有社保的客户不公平。”

    连线客户

    理赔困扰源于两大争议

    事实上，胡先生遇到的理赔困扰并非个案，就在前一周，市民张女士与胡先生遇到了同样的问题，并给记者打来了电话。

    上周，记者分别与胡先生和张女士取得了联系，获悉双方与保险公司的纠纷其实源于两大争议。

    争议一

    合同上没有说只赔付社保之外的部分，保险公司的理赔依据何在？

    “我2000年买了A公司的住院医疗险，保险合同规定按实际支付医疗费的90%赔付，可现在我要报销了，保险公司却称只能报销社保报销后的剩余金额再减去自付部分，我觉得很不公平，因此多次找到A公司理论……”张女士表示，买保险时业务员根本没有告知她理赔需要扣除社保这回事，而保险合同也没有这样的表述，因此，她觉得保险公司并没有按照合同办事。

    胡先生表达了与张女士类似的看法。

    随后，记者查询了胡先生和张女士投保的这款“附加住院医疗”的保险合同，发现其保险责任如两人所述，合同中确实未见任何需要扣除社保的表述。

    争议二

    同样的保险，同样的保费，理赔的结果却不一样。

    为让读者清楚理解这个争议，我们不妨用下面的例子来说明：

    小李在事业单位工作，有社保，9年前，她投保了某保险公司的住院医疗险，3个月前小李因病住院，花费了3200多元。事后，在扣除了500元的自费药后，社保报销了1000元，小李又到保险公司办理理赔手续，结果保险公司对剩余的1700元按90％的比例进行了报销，小李最后从保险公司拿回了1530元。

    小李的朋友小张没有社保，当年和小李一起投保了同一家公司的商业医疗险，由于年龄相同，两人的保费也一样。不久前小张因急性肠炎住院，花费了2300多元，扣除了300元的自费药后，小张最后从保险公司拿回了1800元补偿。

    对比之下，小李感到很不公平：自己发生的医药费有3200多元，比小张的高出近1000元，但从保险公司获得的赔款却比小张少了300元。

    “缴了同样的保费，理赔时却受到不同待遇，这明显不公平，如果保险公司因为我有社保而少支付赔款的话，那当初就应该少收我的保费。”对此，张女士和胡先生表示了同样的疑惑。

    保险公司

    如此理赔有据可依

    就胡先生和张女士的疑问，上周，记者对A公司进行了采访。

    在回复第一个争议，即“保险理赔依据何在”这个问题时，A公司回应称，“理赔依据为条款约定赔付范围是‘被保险人实际支出的医疗费用’，由于社保报销部分是由社保统筹基金支付，不属于张女士本次个人实际支出，故不能列入赔付范围。”

    同时A公司表示，胡先生和张女士购买的是费用补偿型医疗保险，根据保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》第四条规定：费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

    至于第二个问题，A公司表示：本险种于1998年经保险监督管理委员会备案，面向18～60周岁，有住院医疗费用保险需求的人群。在A公司从业10多年的资深代理人许女士向记者证实，“不止A公司，以前的医疗险保单都不区分客户有无社保，缴费一样，但理赔的时候都是那样的。”

    记者随后查询了其他多家保险公司的合同，发现另一家保险公司（下称B公司）的个人住院医疗保险条款（99型）也存在类似问题。该保险有关住院杂费及手术费保障一项表述为“对被保险人每次住院所引起的杂项及手术费，本公司对其超过400元的部分按规定计算给付保险金”，条款中也没有说明理赔是否会扣除社保部分。

    对此，B保险公司工作人员告诉记者，虽然合同中没有具体条款约定，但医疗费用型保险适用补偿原则，参加社会保险和商业保险的被保险人，从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。
    业内人士

    属于遗留问题 新条款已改进

    针对A公司的说法，记者随后又向一些保险业内人士进行了咨询。

    “保险公司的理赔做法是符合行业惯例的”，从业10多年的资深代理人孙女士告诉记者，费用型保险应当适用补偿原则，即如果客户已从其他机构取得赔付金额，那么保险公司仅给付剩余的部分，被保险人不能据此“盈利”。

    孙女士表示，如果她的客户购买这种费用型医疗保险，她都会明确询问客户有无社保，而针对社保客户，她会告诉客户“该险种仅赔付社保剩余的部分”，因此客户一般都很理解。孙女士认为，如果客户与保险公司有争执，应该是代理人没跟客户讲清楚。

    保险代理人陈先生则表示，客户的第二个质疑是有一定道理的，之前，保险公司推出的医疗险产品在定价、销售时，并没有区分投保人是否有社保，但在理赔时却区别对待，从某种意义上说对有社保的客户是不公平的。不过，陈先生同时称，“这属于遗留问题，因为目前的产品已经改良了。”

    记者获悉，针对旧医疗保险产品未细分有无社保人群等弊端，在2006年9月1日实施的《健康保险管理办法》中，中国保监会要求从2007年1月1日开始，各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

    此后,多家保险公司对产品进行了改良。一些保险公司将住院医疗险分为两款，分别针对有社保和无社保的人，前者因为只赔社保之外的差额，价格相对便宜。以平安保险为例，平安2007年新医疗险产品就按照客户是否拥有社会医疗保险或公费医疗，分别设计了住院费用医疗保险（A）（针对无社保者）和住院费用医疗保险（B）（针对有社保者）两款产品。由于B款产品保障对象的风险因素较低些，所以B款比A款总体费率大约低10%。

    此外，对于旧医疗险中“没有明确告知”的问题，新产品也进行了完善，比如目前各家保险公司在医疗险的保险责任或者责任免除一栏中都明确指出：“如被保险人已经从社保或其他商业医疗保险机构或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分承担保险责任。”通过这样的明确表示，也就避免了纠纷。本报记者 刘锋

    小链接

    费用补偿型医疗险

    医疗保险按照保险金的给付性质分两种：费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

    费用补偿型医疗险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定标准确定保险金额的医疗保险。

    定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险，该数额与被保险人的实际花费无关。

    按照规定，费用补偿型医疗险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。