争议理赔案例回顾

　　用户投诉

　　我妈在2006年购买了新华保险公司的“吉庆有余”A型，在2008年9月4日，我妈不慎从楼梯坠落，脊椎神经挫伤导致身体位截瘫。我们联系了新华保险公司的相关人员，他们称要6个月的观察期才能定案，这期间，我妈的病期一直不稳定，而保险公司并未派工作人员来考查，直到2009年2月28日，我妈去世。我们在2009年3月9日去新华保险公司办事处办理了理赔的相关手续，工作人员说：“我们公司会在 7---30 个工作日给您理赔的款额。”然而，我在上海工作，每个月为这事往返于上海湖北之间。今天是2009年4月23日，理赔仍然一无所获。该保险公司的工作人员让我们打电话投诉他们公司，这样理赔的速度可能会快点。我很诧异，一个品牌企业是以信誉为基，却连这点最基本的东西都做不到，而且这话还是出自公司内部人员。我家一共在新华保险公司购买了五份不同类型的保险，现在在考虑退保。

　　一、案情回顾

　　2006年5月27日，方某投保新华保险《吉庆有余两全保险》（A款）分红型，保额5万元。2008年9月4日，方某不慎摔伤头颈部并在当地县人民医院住院治疗，2天后转至武汉同济医院继续治疗，2008年9月14日转回当地县医院进行康复治疗，方某出院诊断为：1、C5脱位伴脊髓损伤；2、头部外伤术后。2009年2月28日，方某因肾功能衰竭在当地县医院抢救无效身故。

　　二、保险公司处理过程

　　方某住院期间曾委托家属向新华保险提出了全残索赔申请，尽管公司方面依据条款约定提出需做全残鉴定的意见，方某家属对条款约定未完全理解和表示认同，但新华保险对客户意外伤害的后果以及治疗花费较大表示非常同情和理解。

　　方某不幸身故后，保单受益人又重新向新华保险申请身故保险金的索赔，但未能提供方某在当地县医院的救治病历，公司理赔人员从理赔服务角度出发已表示代为帮助调取病历，但由于当地医院病案归挡时间较长，保险公司获取方某病历时间在客观上滞后了许多并直接影响到理赔时效。

　　接到投诉信息后，湖北分公司主动与客户家属取得联系，对理赔时效延迟一事给客户家属带来的不满表示道歉，并及时进行了理赔，此举已获得了客户家属的理解与肯定。

　　方某理赔案件时效延迟虽有诸多客观因素存在，但机构理赔服务人员未及时主动向客户通报相关信息，致使客户对公司理赔服务表示不满。为此，湖北分公司对该事件的相关服务人员给予了通报批评。

　　新华保险公司核赔部门接到上述投诉信息和汇报后，立即开展了全系统理赔案件的作业时效管理及服务质量管理的大检查活动。以此为契机，全面加强和提升理赔时效管理的重视度，扎实、有效做好新华保险客户的相关理赔服务工作。