医院医疗保险积极控费 医疗IT企业迎契机

　　【摘要】随着社会基本医疗保险的实施，医疗保险控费逐渐受到社会的重视。在医院医疗保险控费工作中，医疗IT企业的加入将能够使工作更加顺利进行。

　　医院医疗保险积极控费
　　《全国医院医疗保险服务规范》近日发布，全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理工作全面拉开。医院以往对医保基金的管理态度相对被动，随着《规范》落地，过去迫于医保管理部门要求而被动控费的医院，将转变态度积极主动进行医保控费。
　　人社部医疗保险司司长姚宏此前指出，医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现，大规模、粗放式的扩面已无空间，基金收入增幅大幅下降，但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。
　　业内人士分析，如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制，那么医院用药结构将真正出现大地震，对各类产品的影响或许会比“限抗”政策对抗菌药的冲击来得更加激烈，尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进，但对企业产品结构调整或产品研发而言，时间是极其紧迫的。

　　信息化添翼
　　以信息化手段进行医保控费，普遍被认为是未来的大趋势。在全国医保基金趋紧的大背景下，以各大公司在各大医院HIS系统数据库为基础的控费平台，将为医保基金带来更精细化的管理能力。
　　业内人士指出，通过信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而在最大程度上确保费用支出的合理性。另外，医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势。而信息化系统建设，正是国内医保控费的真实市场所在。
　　川财证券研究员赵永超介绍，从医保系统的信息化发展进程来看，医保信息化大致可分成四个阶段：第一阶段是医保系统的建立期，大体从1998年到2003年。这一期间，各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。这一时期尚是初建期，还谈不上信息化。第二阶段是金保工程的建设期，大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立，管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月，国务院正式批准建立金保工程，医保信息化建设开始起步。第三阶段是医保体制取得阶段性成功的时期，大体从2007年到2012年。这一期间，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，医保逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色，医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%，医院收入中医保占比从之前的20%左右逐步提高到50%左右。这一阶段为信息化建设准备了客观条件。第四阶段是医保控费系统的建立期，大体上可能是从2013年到2015年。
　　“医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保‘三医联动’的方式，而‘医保’是撬动整体医疗体制改革的杠杆。”赵永超介绍，以建立医保控费信息化系统为切入点，可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控，为各项医疗体制改革提供数据基础。

　　医疗IT企业迎契机
　　目前，各地医院正在快速推进医保控费系统建设，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正拉开序幕。
　　业内预计，2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用；万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线，此前宁波市医保控费系统已上线，浙江省阳光医保智能审核系统也已中标；海虹控股PBM（医药福利管理）业务已经在全国数十个省市医保局运营；东华软件董事长薛向东也对外称，该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地，正在大力推广。
　　海虹控股可谓中国PBM业务的先驱，其2009年开始牵手美国ESI集团，力图将PBM业务引入中国市场。海虹控股也因此被市场称为“中国医保控费第一股”。
　　“经过5年的发展，公司的业务试点覆盖全国18省市，与当地卫生系统开展以医保智能监管审核服务为核心的项目建设，并且可以借此接触到5亿人口的健康大数据。”海虹控股的一位高管谈起公司的PBM业务时，对公司未来在PBM领域的建树显得胸有成竹。

　　慧择提示：综上可知，我国医院医疗保险精细化管理工作全面拉开。信息化管理将为医院医疗保险控费添翼，医疗IT企业迎来新的发展机遇。