国务院为商业健康保险做出顶层设计

　　【摘要】相关研究经验表明，健全的社会保障体系是完善市场经济体制的基本支柱之一，要健全社会保障体系必须要发展商业健康保险。为此，国务院发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下文简称《意见》）。

　　在国家层面上为一个险种单独出台文件并不多见。在国务院下发“新国十条”3个月后的11月17日，国务院办公厅再发《意见》，首次为商业健康保险做出顶层设计。

　　不仅延续了此前保险“新国十条”的内容，《意见》也首次提到要使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用，其基本目标就是通过财税、产业政策的引导，到2020年商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重明显提高。

　　“估计我国商业健康险行业将很快呈现出一波建设大潮，不仅包括经营牌照的增加，也包括险种的丰富、相关服务的增加，以及健康产业链的拓展等。”华融证券分析师赵莎莎指出。

　　协调医、保合作关系
　　此次对商业健康险的重新定义令业内不无惊喜。《意见》指出，商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。
　　“按照保监会2006年的文件，健康险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险四大类， 这次是把医疗意外保险和医疗责任保险加进来了。”南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来对媒体人表示。
　　据悉，医疗责任险传统上是由财险公司经营，那么为何要在健康险这种纯人身险的业务中加入责任险？
　　朱铭来对此解释，从传统的医疗、疾病保险的角度看，保险公司和医院在利益上是博弈的关系，医院开处方、划费用，保险公司管处方、控费用，在理赔环节保险公司很容易和医院发生冲突，认为诊疗花费过高，有很多不合理费用、开大处方等，不过，出于对自身安全的诉求，医疗意外和医疗责任其实是医院长期以来希望得到保障的内容，因此将责任险放进来有利于协调未来保险公司和医院的合作关系。
　　除此之外，保险公司与医院的关系也有望透明化。《意见》在推动完善医疗保障服务体系中指出，要推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险；稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务；完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制，其中特别提到“有效降低不合理的医疗费用支出”以及“强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价”。
　　在朱铭来看来，不管是大病医保还是基本医保，保险公司一个重要的价值体现，还是通过它的专业技术水平、对利润的考核机制，来尽可能地压低不合理的支出和成本，因此对医疗机构不合理的医疗费用开支有监管的意愿，而如何能把意愿有效发挥好，就在于对现有数据的充分使用、分析、评估，建立一个完整的专业化管理体系。
　　但这种意愿实现的难度之大，一直是业界公认的，而其中最大原因就在于我国公立医院的强势、垄断。“过去，保险公司在和公立医疗机构进行的大病医保合作中，并不能充分分享健康数据，在产品定价环节做好风险控制，也不能介入到诊疗环节过程中，控制最终的医药成本。”赵莎莎表示。
　　而对此次文件的解读中，已经有业内人士开始看到了医疗机构强势地位松动的希望，认为未来商业保险与大病保险、基本医保医疗的深度整合，将意味着透明化，意味着针插不进、水泼不进的医疗机构将不再是铁板一块。
　　“这是行业未来一个重要的工作，也需要政府今后在文件里对商保的监督管控和评价的机制加以明确。”朱铭来认为，社保是政府机关，对医院有法定的监督权，但保险公司只是经营实体，如何在商业买卖合同关系中把医疗费用的监督、控制和评价作为一个政策导向性的东西，成为一个固定格式的内容，还需要进一步改进。

　　税优政策预期
　　对于商业健康险而言，业内最期待的还是税优政策的进一步明朗。在完善财政税收等支持政策中，《意见》提到了“落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策”，但并没有明确提出个税政策优惠。
　　不过，一位业内人士对媒体人表示，如果快的话，明年年初可能会有相关方案出台，“保险行业协会现在既研究养老年金的税延，也研究健康险的税优。健康险的税优是个人收入所得税税前的减免，不是递延，但有一定额度，实际上对它的研究、规划要比养老险成熟，因此应该不会比养老险税延晚。”
　　他还坦言，实际上对于消费者而言，健康险税优的形象意义大于实质意义，关键在于提升健康险的认知度，而将来更多的还是在于鼓励职工这部分的税优。
　　媒体人了解到，对于企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税，原来就是可以税前列支的，但各地税务部门并不是很支持的态度，采取的也是先交后退的方式，因此基本上没怎么落实。
　　但不管税优政策的进展如何，保险公司对健康险市场的热情已经与日俱增。
　　“现在很多财险公司都蠢蠢欲动，对健康险非常感兴趣，认为以后车险费率市场化后利润越来越薄了，意外健康险是一个不错的发展趋势。”朱铭来称。
　　而健康险市场显然已不单纯是一个产品销售的问题，更多的是一个产业链的建设。媒体人注意到，《意见》不仅鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司，也鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构。
　　因为来自医疗机构不可控制的费用风险，监管部门早在几年前就提出鼓励保险公司兴办医疗机构，但在如今的天时地利人和下，近来有更多的公司开始行动了，如平安健康、昆仑健康、新华保险、中国人寿等纷纷进军健康管理产业；人保选择了与康美药业联合搭建健康管理平台，并斥资10亿元购买了北大医疗产业基金的优先级股权；今年6月阳光人寿投资阳光融和医院有限责任公司获批，成为险企投资成立医院的首个案例；近日还传出保险资金直接投资民营医院即将突破的消息，首单为一家大型保险公司投资妇幼方面的高端医疗机构。
　　“国际上专业的健康险公司，最大的特点就是会设计一套完整的费用控制体系，对此双方肯定是要坐下来谈的，谈的前提就是保险公司要懂医。实际上投资医院就是一块试验田，保险公司能逐渐渗透到医学里面，把基础信息、数据掌握好，将以后的谈判能力提高一个层次。”朱铭来指出。而赵莎莎也预计，很快大数据资源和信息技术化程度将成为健康险公司打造核心竞争力的最佳途径。

　　慧择提示：综上所述可知，11月17日，国务院办公厅发布了《意见》。《意见》指出，商业健康保险包括医疗保险、疾病保险护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。此外，《意见》还指出，要推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。