集安市三举措强化医疗费用审核管理

　　【摘要】为了保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，集安市医保局主要采取三项举措强化医疗费用审核管理。那么集安市医保局主要了哪采取三项举措呢？

　　为切实强化医疗费用审核管理，控制医疗费用不合理增长，集安市医保局“三结合”积极提升医疗费用审核管理水平。

　　一是坚持网上审核与现场核查相结合。设置了医疗费用网络监控办公室，在网络上审核重点是审查定点医疗机构诊断、检查、治疗、用药是否合理。对有疑问的到现场进行核查，要求医疗机构提取病历，重点核查病历资料是否完整，诊断、检查、治疗、用药是否合理，无相关诊断的用药有无病程记录，有无“重要医嘱的更改及理由”。通过提取医疗机构病历进行核查，对违规现象及时按规定处理，规范医疗行为。

　　二是坚持定期分析与重点督查相结合。把定点医疗机构分成几个片区，由监督科工作人员定期对其审核。对医院各项指标按月进行分析，对其中次均费用、出院人次、统筹支出等超出协议指标较多的医院重点关注，特别对医疗费用增幅大的医院作为重点监管对象，不定期现场抽查，发现问题及时反馈，加大查处力度。

　　二是坚持制度管理与指导服务相结合。积极健全了费用审核内控制度，建立由经办人员初审，科长、分管领导复审制，严格执行内控稽核制度，健全两定机构管理办法。坚持“执行医保政策、服务医保患者，规范管理为主、监督处罚为辅”的原则，强调服务与协作。通化地区县（市、区）医疗保险网络信息管理系统已全市联网，通过对定点医院和定点药店如何使用新的医疗保险网络信息管理系统进行了集中培训，加强了对两定机构的政策业务培训，提高了定点服务机构的医保服务水平和自律意识。

　　慧择提示：综上所述可知，集安市医保局主要采取三项举措强化医疗费用审核管理，即设置医疗费用网络监控办公室、把定点医疗机构分成几个片区，由监督科工作人员定期对其审核以及积极健全费用审核内控制度。