中国农村医疗保险与保险公司

全国农村卫生工作会议发表了《中共中央、国务院关于进一部加强农村卫生工作的决定》后，党和国家领导人对我国农村医疗保障问题多次做出重要指示，03年国务院办公厅又下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等一系列的文件。十届全国人大第二次会议及政协十届二次会议上，农村问题再次成为“两会”热门话题和焦点问题。中国的农村医疗保障问题关系到统筹城乡和经济社会协调发展，全面实现小康社会目标的问题。作为已聚集相当资本金并具有一定的城市商业医疗保险市场推广和管理经验的保险公司，面对占全国人口70%的农村医疗保险市场，却迟迟未显示出其开发这一市场的举动。究其原因，值得深思。尽快引导商业保险公司研究和制定其进军农村医疗保险市场的战略，并付诸实施，对于探讨适宜我国国情的农村医疗保险新的运营模式，加速和推动正在开展的新型农村合作医疗试点工作，完善农村医疗保障体系，拓展商业保险公司新的经营市场，发挥保险业的社会功能都将有非常现实的意义。

　　一、引导保险公司进入农村医疗保险的必要性

　　1.符合农村医疗保险资金筹集来源多元化的要求。国务委员、卫生部长吴仪在《扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作》的报告中分析农村医疗保障制度的建立的艰巨性时指出“农民医疗费用的上涨、合作医疗资金的筹集难”是制约农村医疗保险工作的首要因素。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度。从1990年到 1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在新型农村合作医疗试点中，地方各级财政按照每人每年10元的标准给予补助，由县级财政按县级配备4-6人，乡（镇）配备1-2人解决经办机构经费。但开展起来仍然困难重重。其中一个重要原因就是资金。多年来形成的“三农”问题，导致许多地方政府都能认识到农村医疗保险好、农村医疗保险迫切必要，可就是拿不出启动资金。作为每年以30%高速增长的我国保险业，截止03年底，保险资金余额达8739亿元。保险公司持有证券投资基金占整个证券市场基金额的26.3%，保险公司持有的企业债券占企业债券总量的一半。保险业雄厚的资本金将是我国农村医疗保险筹集资金的极佳渠道。

　　2.有利于我国农村医疗保险吸收保险公司已具有的医疗保险推广和管理经验。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别的政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模式艰难的发展起来，从无到有，从小到大。2003年12月卫生部、社会劳动保障部、中国保监会三部委高层官员和学者在北京召开的“第二届中国健康保险与健康管理论坛”报告，2001年，我国商业健康保险参保人数达到一亿人次，截止2003年我国有1.34亿人次进入商业健康保险。全国有23家保险公司，销售370种健康险产品。遗憾的是几乎所有的保险公司均对健康险销售地域进行了限制，即未向县区以下的农村销售，保险条款的定点医院指定上也均定在县区以上或二级甲等以上城市医院。、

　　多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上已积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。在提高存量资金和增量资金的使用效率上和资金应用安全性方面也表现出其它机构无法比拟的优势。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。

　　3.有利于保险公司开拓新的市场。2003年我国享受城镇职工基本医疗保险的人口达到1亿人，劳动和社会保障部门计划未来我国城镇职工基本医疗保险覆盖面为2.5亿-3亿人口。虽然中国农村城市化进程在加速，但仍有70%的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决，政府对农村政策的扶持和倾斜，中国农村经济状况将有一个质的好转，特别是东南部发达地区农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础。中国农村市场蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市场增长点。提早主动介入农村医疗保险市场，制定农村医疗保险战略将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起到举足轻重的作用。

　　二、保险公司对农村医疗保险市场处于观望态度的成因。

　　1.保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足。首先，缺乏大量基础数据，我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，这给保险精算带来从未有过的难度，无法制定科学的保险费率。健康险的费率确定因素与其他寿险产品明显不同，它依据的不是死亡率而是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销；其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地追求市场利润。商业医疗保险在城市的推广过程中所经历太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存虑忌。特别是在部分中西部地区（如湖北、陕西、新疆等）保险公司的城市商业医疗保险业务长期亏损或亏损边沿状态。保险公司对农村医疗保险市场赢利信心受到一定程度影响。

　　2.政府对保险公司的商业医疗保险政策支持力度不够。世界各国对医疗保险的政策支持力度都是非常大的。即便是在发达国家中唯一没有实行全民医疗计划的美国，在1970年也对健康维护组织（HMO）给予立法保护，其结果是HMO的医疗费用支出比纯政府医疗保障计划（如Medicaid和Medicaid）节省40%.虽然在十六届三中全会公报中六次提到建立社会保障体系，加速发展保险业。但在具体的配套政策及其实施上还明显滞后。最明显的表现是在国家对商业医疗保险的税收政策方面。商业医疗保险，特别是在农村开展商业医疗保险应该是一项长期的工作。现阶段国家仅对短期（保险期不超过一年）医疗保险免征营业税。国家应该鼓励保险公司开办对农民保障期更长、保障范围更全面的中长期医疗保险，应将对短期医疗保险免征税收政策延伸到中长期医疗保险产品。鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在一定时期免征介入保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险，政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险，不超过工资4%的补充医疗保险费用开支可以计入成本，在税前列支。中国农民从来都没有过工资，政府如能按相应比例采用冲减农税的办法或其它办法，让农民也同样能享受到与城市人相同的待遇应是可行的。令人欣喜的是最近温家宝总理在政府工作报告上提出五年内我国农村实现“零农税”，亿万农民和农村工作者无不欢欣鼓舞。

　3.医疗服务环境使保险风险管控难度巨大。德国健康保险公司（DKV）在中国进行了长达三年的健康保险环境研究，最后的结论是中国目前的医疗卫生体制与健康保险所需的配套市场环境要求相差甚远。就我国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方的利益约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍，医疗机构采取“小病大治、高档检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转嫁给了保险人承担。如果说过度医疗行为是全球性问题，04年2月媒体披露的云南省部分医院套取医疗保险金的行为其实在许多地区都不同程度的存在，至今一些医疗机构还仅仅认为这只是违规行为。为达到套取医疗保险金的目的伪造病史、涂改病历、虚假住院等违法现象在不断强化法制的今天，仍屡禁不止。这种道德风险是保险公司进军医疗保险市场最大的心病。也是保险公司对农村医疗保险市场不敢冒然进入的主要原因。农村医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。

　　三、加速保险公司进入中国农村医疗保险市场的举措

　　纵上所述，尽快引导保险公司进入中国农村医疗保险市场

　　十分必要。早在2001年，中国太平洋保险公司率先在江苏省江阴市进行了农村医疗保险试点。针对农村医疗市场的特点，首先将风险管控的重点放在医疗服务提供者即各乡镇卫生院和各级医疗机构，对医疗行为由保险公司被动的事后费用审核变为主动的事中监控，并通过电子化网络管理系统建设和由保险公司在医疗机构设立医保专员，参与被保人的医疗过程管理，确保医疗资源的合理使用。试点首年参保人数即超过70万，参保率达到85%.其不足之处是仍然没有和医疗服务机构形成更深层次的共同体关系，成本控制难度大，但给乡镇卫生院带来的信息电子及其它先进的企业管理技术对医疗服务提供者是非常有益的，同时，其“以定点医院为基础，医保专员为依托，信息技术为手段”的立体化管理模式为今后保险公司进军农村医疗保险市场的积累了宝贵经验。03年11月中国保险业领军人——中国保监会主席吴定富在武汉举行的“保险社会功能高层论坛”上也明确指出，保险公司应开发新型健康保险产品满足市场需求，要向“低保障、广覆盖”方向发展，要大力开发农村保险市场。政府政策明朗，对于保险公司开发农村医疗保险市场将起到巨大推进作用。针对保险公司对农村医疗保险市场观望不前的成因，相关部门应从宏观方针到微观实践多方面给予引导。

　　1. 政府大力宣传农村医疗保险，提高农民参保意识。相当一部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，对保险的接受程度较低，保险公司的费率是按照大数法则理算，必须有足够的参保人群才能抵御风险。政府的宣导是非常必要，要象宣传计划生育那样，宣传党和政府的“三农”工作政策与措施，用农民喜闻乐见的方式让农民接受农村医疗保险就是党和政府解决“三农”问题的具体行动。

　　2. 加快医疗体制改革步伐，改善医疗服务环境，建立适应社会发展的医疗服务体系。改革开放以来，中国的农村医疗环境虽说得到很大改变，但城乡卫生资源的配置比例严重失衡。据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元（占全国卫生总费用的15.6%），大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%.政府投资主要用于城市而不是农村，造成了城乡之间的巨大差距，农村和农民几乎被排除在现代文明之外。新华社2002年2月25日公布的数据表明，目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2／3的卫生保障服务，而约占 85%的农村人口却只能享用不到1／3的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性（fainless of financial contributions）方面，排在191个成员国中的第188位；中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。以上分析表明政府应加大对卫生的投入，加大对农村医疗资源的投入，特别是改善乡镇卫生院的医疗环境。在政府改善农村医疗硬环境的同时，卫生部门应抓住机遇，切实落实农村医务人员的素质培训，医疗服务机构作为医疗保险生产链中的重要元素，没有与之相适应的医疗服务人员和配套的医疗管理制度等软环境是不可能实现其产业化的。国家在农村药品采购流通领域的规范化管理，加强对医疗成本的控制，真正做到“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”也是农村医疗保险得以顺利进行的重要保证。

　　3. 建立农村医疗信息统计制度，搭建医疗保险科学管理的数据平台。近年来，我国农村在预防医学上报统计上取得较明显的进步，但在系统的医疗信息统计方面与医疗保险管理要求相差甚远。03年12月25日在中国保监会、卫生部、劳动和社会保障部联合召开的“健康管理和健康保险论坛”上卫生部马晓伟副部长再次呼吁保险业充分发挥其社会职能，充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，不仅可以减轻政府负担，构建健全的社会保障体系，促进社会主义市场经济体制的完善，建立多渠道、多层次、资源共享、长期稳定的医保合作关系，而且在争取更多资源投入到健康预防领域的同时，可促进医疗服务机构更加努力地去接近和符合经济社会的市场要求，共同促进国民健康素质的提高。统计、卫生及相关部门应尽快建立和完善农村医疗卫生统计信息的采集、公示制度及其考核标准，对制定国家和地区的医疗发展政策，对医疗保障水平的设定，均有重要意义。

　　4.积极的国家税收扶持政策。十届全国人大第二次会议发表的《政府工作报告》指出中国五年内将全面取消农业税，是国家对农村工作重视的具体表现。对切实为解决“三农”问题的项目政府给予优惠的政策鼓励是非常必要的，也是切实可行的。开展农村医疗保险的保险公司如能得到国家税收扶持，将会更加积极参与和投入造福亿万农民的事业中来。

　　保险公司必须进入中国农村医疗保险市场，也应该进入中国农村医疗保险市场，没有保险公司进入这一市场中国农村医疗保险将不能形成一个完整的社会保障体系。政府在改善农村医疗环境，加速卫生体制改革，创造宽松的保险环境的同时，保险公司也应积极做好进军农村医疗保险市场的各项准备，既是为政府分忧，为农民谋利，农村医疗保险也将是保险公司新的市场增长点。