住院医疗保险案例的专家分析

案例］黄先生以自己为被保险人于1996年11月1日投保了终身保险10万元，并附加住院医疗特约保险3万元。1998年5月22日至1998年6月22日，黄先生因脑瘤在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。经保险公司理赔人员调查后证实黄先生因脑瘤住院这起事故属于住院医疗保险约定的保险责任，于是向黄先生支付了21394.33元的保险金。

    ［专家点评］
    1、该案例中黄先生投保一年多后患病住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期，所患病症也符合保险合同条款约定，因此保险公司应当给付保险金。那么保险观察期的概念是什么呢？一般来说，保险公司在险种条款规定中明示：自本特约生效九十日起开始负保险责任，即从保单生效日算起的90天内为保险观察期。对于被保险人在保险观察期内所患的疾病，即使符合保险合同的约定，保险公司也不予赔偿，这种做法主要是为了防止那些带病投保客户带来的额外风险；而被保险人在保险观察期外所患的疾病，只要符合保险合同保障范围，保险公司就必须加以赔偿。
　　2、按照住院医疗保险特约条款约定，该案中应赔付的费用不包括护理费、伙食费、挂号费等费用，而包括西药费、中成药费、手术费、化验费、治疗费等共计31394.33元。此前被保险人已在单位报销了10000元，剩余21394.33元医疗费需向保险公司申请理赔，而按医疗保险特约条款规定分档累计计算出的保险金为：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，此数为保险公司赔付的最高限额。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在单位报销后的余款21394.33元，就是保险公司的实际赔付金额。