提高医责险范围 风险与费率须匹配

　　【摘要】总所周知，医疗保险是我国一项基本的保障政策，一直以来都受到国家的关注。然而，医疗纠纷事件频频发生，为了缓解矛盾，国家推出医责险。尽管医责险对解决医疗纠纷重要作用，但在发展道路上遇到一些待根除旧有的痼疾。

　　痼疾一：条款设计依据陈旧
　　在《证券日报》新闻媒体者采访过程中，多位业内人士吐槽说医责险是一个老险种，条款与费率多年未变，已经不适应现在形势的发展，这成为掣肘医责险发展的重要原因之一。
　　江西赣州的郭律师表示，医责险的条款和费率还是多年前依据《医疗事故处理条例》设计的，但事实上现在大部分医患纠纷都是适用侵权责任法了。按照医疗事故处理条例是没有死亡赔偿金的，但侵权法则有，二者关于赔偿金额动辄差距三五十万元，而保费费率的计算还是按照老规定执行，导致保险公司亏损严重，医疗责任险诉讼案件也较多。
　　一位保险界律师提供的案例显示，医院和保险公司之间因医责险而发生的诉讼案为数不少，大多是由于双方对保险责任的理解不一致，对医疗事故认定的权威性存在争议等。还有法官表示，他们处理的车险诉讼案较多，对医责险案件是一边学习一边处理，“医责险案件往往比车险案件更加复杂。”江苏某法院法官李女士表示。
　　“目前，我手中就有一起诉讼案件，保险公司承保时与医院做了特别约定，只适用《医疗事故处理条例》进行赔付，但是一旦进入法律诉讼程序，争议就非常大。”郭律师表示，要推动医责险实现良性可持续发展，就必须从根本上解决条款与费率设置的问题。
　　为解决这一问题，不少地方试点引入人民调解机制和理赔协商机制，这虽然发挥了一定的作用，但部分地方在调解程序中缺乏保险公司参与，出现人民调解结果和保险理赔结果不一致的情况，也产生了一些争议。
　　不仅纠纷诉讼较多，险企经营医责险还普遍亏损。以北京为例，2005年至2013年9月，保险公司累计实现保费收入4.83亿元，支付已决赔款3.25亿元、未决赔款1.49亿元，经营管理成本约8216万元，税费成本约3052万元，保险公司经营亏损约1.04亿元。
　　具体来看，从2005年到2012年，位于北三环的某三级医院年均保费231万元，年均赔偿限额367万元，而年均赔款支出281万元，除2005年为160万元以外，其余年份赔款支出均大于250万元。在几家大型医疗机构中，除儿童医院年均赔款略低于年均保费以外，其他医疗机构年均赔款均超出年均保费。
　　从目前医责险的运营体系来看，前端的保险条款和费率设定基本由政府主导，而后期经营则是市场化的。由于产品设计落后而导致保险公司经营医责险普遍处于亏损状态，这无疑将打击险企参与的积极性。

　　痼疾二：费率风险不匹配
　　不同性质、不同级别的医疗机构面临的医疗事故风险并不一样，甚至差异巨大，但按照目前的医责险运营体制，所有险企都面对同样的条款和费率，使得费率与风险极不匹配，同时也使得医院逆选择的风险非常大。
　　新闻媒体者获得的一份报告显示，从2005年至2011年，北京医责险运行7年来，共有299家医疗机构发生保险事故，其中65%的赔付支出集中在30家医疗机构，投保率低、医疗风险过度集中严重影响了医责险制度的可持续运行。
　　数据还显示，各级医院的风险总量差异很大。一级及以下、二级、三级这三个不同级别医疗机构的赔款总额占比分别为4%、34.6%和61.4%，赔案数量占比分别为5.9%、42.2%和52%。可见，医责险赔付主要发生在三级医院。
　　同时，医院的出险率差异也很大。7年间，有379家医疗机构未发生过保险事故，其中一级及以下机构占91.3%。一级及以下、二级、三级各级医疗机构的出险率分别为30.9%、78.7%、87.3%。此外，案均赔付金额也相差巨大。不同级别医疗机构、同一级别医疗机构的案均赔付金额差异很大，呈离散分布。
　　这些出险率高低、赔付率高低等因素并没有在保险费率中得到充分体现。在医疗机构风险各异的情况下，医责险的条款和费率却是统一的，医疗机构多样化的保险需求得不到满足，投保积极性也不高。各级医疗机构费率水平无法真实反映承保风险。据初略估算，北京各级医疗机构简单赔付率分别为36.5%、92.6%、104%。一级及以下医疗机构费率明显偏高，而二、三级医疗机构费率定价无法覆盖风险。

　　慧择提示：综上可知，医责险待根除旧有的痼疾有条款设计依据陈旧、费率风险不匹配等。为了促进医责险的完善，需要医责险风险与费率须匹配，要从实际情况出发，设计出能满足医疗机构需求、符合险企市场经营原则的医责险产品。