境外医疗保险制度概述的综述与编译

        1   各国境外医疗保险模式

　　根据医疗保险筹资方式，境外医疗保险制度大体可分为：国家预算型、社会医疗保险型、商业医疗保险型及个人储蓄医疗型等［1］。

　　11  国家预算型医疗保险制度
 
　　特点：政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。

　　如英国，境外医疗保险模式有社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10％的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等可直接去医院就诊［1］。

　　加拿大，其模式为国家立法、两级出资、省级管理［2］。各省和地区政府独立组织运营省内医疗保险计划。除特殊规定的项目外，公众免费享受基本医疗保险。鼓励发展覆盖非保险项目的商业性补充医疗保险，凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高，而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好地结合。存在的主要问题是医生缺乏成本意识，易造成卫生资源的浪费。

　　12  社会医疗保险型 

　　特点：其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监督、管理。目前，世界上有近百个国家采取这种模式。

　　如德国，社会医疗保险大约覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受私立医疗保险，这些人主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等［3］。社会医疗保险的主要内容：①疾病预防、早期诊断及治疗；② 康复治疗与护理；③丧葬待遇； ④妇女生育期及哺乳期间待遇；⑤病假补贴。社会医疗保险规定：当病假在6周以内由政府和私人雇主支付疾病津贴；超过6周，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长期限为78周。若病人的确不宜工作，保险机构的最长支付期限为3年。该制度的优点是浪费少。主要问题是易受经济环境影响，经济环境不稳定时易出现通货膨胀。

　　在日本，保障人群广泛，充分体现了境外医疗保险的社会性。其中，“职工健康保险”和“国民健康保险”是两大支柱。政府管理的健康保险基金由企业和个人均等负担，国家作后盾；社区管理的健康保险则是企业承担大部分、个人承担一部分、国家只承担小部分；而国家健康保险则主要靠个人和政府负担，企业不用负担，并有一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构，而且各部门的职、权、责都有明确的法律规定［1］。主要问题是由于各体制相互独立具有排他性，不能解决人口老龄化带来的医疗费用增长问题。

　　13  商业医疗保险型

　　该制度完全采用市场机制运转，按市场法则经营的以盈利为目的的制度，优点是受保人参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合参保方的多层次需求。可获得高质量、高效率的医疗服务。

　　在美国，有私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗保险等。私人医疗保险包含有：蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险、私立或商业保险公司的医疗保险、健康维护组织等预付型医疗保险。社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式，前者主要针对年满65岁的老年人，后者则主要针对年龄小于21岁的人及一部分老年人和残疾人。由于医疗服务费用上涨，正采用管理式医疗保险模式，这种模式能用一种长期合同对医疗服务提供者加以管理，有效提高了医疗服务水平，控制了医疗服务费用。主要问题是公平性较差，拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保，同时易造成医疗费用的失控。

　　14  个人储蓄型医疗保险

　　根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。

    如新加坡，以个人责任为基础、政府分担部分费用。雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民保健费用的支付。所有国民都执行统一的医疗保健制度，实施保健双全计划，遇大病时，以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。它激励了受保人审慎地利用医疗服务，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力。不足之处，高额投保费易削弱雇主的商品国际竞争力，过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。

　　2  各国境外医疗保险筹资方式

　　各国境外医疗保险资金的筹集有立法强制筹资、个人积累储蓄筹资、私人医疗保险费筹资等，大多数国家并非采用单一的机制筹资，筹资渠道多元化已成为共同的趋势。

　　德国社会保险费用筹集的主渠道是参加疾病基金会的职员，按工资总额12％~14％交纳的保险费，另外是私人医疗保险费。职员加入法定医疗保险系统后，其家属也自动参加了保险［4］。各种基金会自我筹资、自我管理，但当某些基金会因退休人员较多而医疗费用开支较多时，国家通过税收给予补助。私人医疗保险主要是高薪阶层，他们交纳一定的健康保险费，患病时可以享受到高质量的服务，如指定医学专家看病，住单人病房等。这种筹资方式，能有利于所得转移，共担风险。但也存在病人和医生缺乏费用意识，易引起医疗费用的上升。

　　英国医疗保险费用筹集有3条渠道：政府总税收筹集医疗资金是主渠道：占医疗保健费用的88％；第二条渠道是私人企业主和一些不能满足于公费医疗服务的人；第三条渠道是自付费用［4］。英国法律规定，牙科手术、视力检查和配眼镜要收费，对医生所开的每种药都要付处方费。有的慢性病人不能及时住院，可自付费用住院；有的人为得到更好的医疗服务，也可自付费用。这些自付费用只占医疗保险费用的12%左右。通过税收筹集费用的优点是：计划性较强，筹资容易，易兼顾公平，保证了医疗保险的广泛性。缺点是医疗服务资源的利用效率低，国家财政负担过重。

　　美国医疗保险的筹资方式有3条渠道：私人交纳医疗保险费是筹资的主要渠道：国家强行征收工资税是第二渠道，国家规定，凡参加养老、残疾、遗属社会保险的企业和个人，必须同时参加住院保险，税款分别由雇主和雇员按照一定的税率平均负担，国家以税收的形式强制征收；政府筹集资金是第三渠道，政府规定要向低收入和缺乏生活来源的个人及家庭提供医疗帮助，要向少数民族提供免费医疗，其费用联邦政府和州政府各负担50％。这种筹资方式能够提供广泛的消费者选择，有利于医疗服务向高层次发展。缺点是不能解决医疗费用上升和人口老龄化所带来的困扰。

　　新加坡筹集医疗资金主渠道是利用公积金进行保健储蓄。每个有工作的劳动者从年轻时候起被强制参加医疗保健储蓄，每年有约为本人工资的6％~8％(雇员、雇主各交一半)的款项拨入雇员个人保健储蓄户头。保健储蓄享有与公积金一样的利率，法律规定，最低利率不得少于25％。政府对储户一生中生病时住基本床位需要的费用进行测算，定出最高限额和最低限额数，储户的年龄达55岁时，医疗储蓄的总额只要保持一个最低限额，超过部分可以提取；余额继承，即当储户本人去世后，医疗储蓄的余款可以作为遗产由家属继承，而且免交遗产税。还有大病保险筹集医疗资金，它是按年龄段投保人交纳大病保险金，30岁以下为一个年龄段，31岁以上每10年一个年龄段，60岁以上每5年一个年龄段，每个年龄段比上一个年龄段每年交纳更多的保险金。再就是政府设立的基金和每年增加的捐款，医疗基金会利用这些捐款获得的利息来支付贫困人的住院费。这种模式激励人们谨慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。这较好地解决了第3方付费引起医疗费用上涨的问题和老年人付不起医疗费用的后顾之忧，余额留给后代，避免了代际转嫁医疗费用带来的社会问题。

　　3  境外医疗保险费用控制

　一些国家医疗保险费用的过快增长已经对政府、企业和个人造成了沉重的经济负担，不得不采取从医疗需求与供给等方面实施控制。如德国从1977年起通过法律的形式颁布《疾病保险费用控制法》，限制医疗保险的诊疗报酬，增加患者自付费用的比例与项目，限制处方药剂费的增加，对医疗保险制度进行了较大的改变和完善。从1981~1989年，又先后多次颁布有关医疗保险改革和条例，降低了医疗保险费用的支出，使医疗保险的财政状况有了明显好转。

　　加拿大政府在改革和完善本国医疗保健制度中，强调发展政府部门的管理监督作用，增强宏观调控能力，对医院成本进行控制，对医院财政预算进行严格审批手续，有效地加强了医疗保险费用的控制与管理。

　　日本政府于1982年10月1日设立了国民医疗费合理化综合对策总部，不仅从医疗保险方面，还从医疗供给和需求等方面研究和落实对策，采取了诸如诊疗合理化对策、控制诊疗报酬、提高患者负担等措施，取得了较好的效果［5］。

　　意大利政府对本国医疗保险制度进行改革，完善医疗保险的管理，改变诊疗报酬支付方式，由传统的计件支付方式改为人口支付方式，增加患者部分药剂的负担比例及削减处方药剂数等。

　　法国政府为减少医疗保险财政赤字，在加强对医疗保险费用支出的监督管理的同时，还对医疗保险制度实行改革，加强对医疗供需双方的控制，对医院财政预算进行严格的控制和审批，强调对医疗技术合理性和医师处方的审查，以控制医疗保险费用的支出［5］。

　　新加坡采用“放门诊、保住院”控制费用支出。大病保险制定可扣额和最高补偿额，即只有在医疗费用超过某个基本数目时才能给予支付。支付时还规定了投保者一年的最高补偿额和一生的最高补偿额。国外医疗保险费用控制的趋势表明：改革和进一步完善医疗保险方式和医疗保险制度，制定必要的法规、条例，是增强政府宏观调控能力，加强对医疗保险费用控制、管理的一个根本措施与手段。控制医疗保险费用的增长，不能只采取一些短期的措施，要采取长期的、有效的、切实可行的费用控制手段。实施多种费用分担等方法，通过经济利益扛杆加强对需方的控制，增强患者的费用意识，提高患者自付比例，增加自费项目和药品，减少免费治疗，促进就医行为的变化，也是控制医疗保险费用的有效方法；加强对医疗供方的制约与控制，实施医院预算的限制与审查，发展家庭病床、日间医院等非住院治疗方案。

　　4  各国医疗保险费支付方式 

　　不同的医疗保险模式，其费用拨付的途径和方法各不相同。医疗保险的不同支付方式，形成了医疗服务供给者、医疗服务需求者及医疗基金经营者之间不同的制约关系。

　　41  新加坡医疗保险费支付

　　新加坡有医疗储蓄保险、大病保险、穷人医疗保险3种，不同的保险有不同的支付方式。①储蓄医疗保险:可以用来支付本人及其家属(配偶、子女、父母)在公立医院或注册的私人医院住三等床位的住院费。②大病保险：在医疗费用超过某个基本数目时可从大病保险费用中支付其中的80％，其余的20％由投保者自付。投保者也可动用医疗储蓄来支付。大病保险还规定了投保者一年的最高补偿额和一生的最高补偿额。③穷人医疗保险：政府将医疗救济基金的利息收入分赠给各家公立医院，解决穷人的住院费问题。无能力支付住院费的穷人可向基金会提出救济申请，基金会对申请者的情况进行审议，决定救济款额。 新加坡支付方式能防止过度消费，减少了医疗储蓄费用的管理工作；但必须建立在门诊费用较低，居民有足够的现金支付能力的基础上。

　　4　2  德国医疗保险的支付

　　医疗费用实行总额预算，政府每年度给出医疗支出总预算及各类医生协会费用预算，特别是在医院服务、药品供应、贵重设备等方面，严格按预算支付。保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。总费用移交医学会后，各医学会按“点数”付费给医生（每一单项服务被规定为若干“点”，某一类医疗费用预算除以某一协会的所有医生在一年中的“点数”的总和，就是每一“点”的点值）。医生、医院与病人之间没有现金流通，医生的报酬由疾病基金支付。德国的付费方式能从供方入手，控制医疗费用的增长。不足的是在实际操作中，不易测算每一“点”的值，容易引起纠纷［6］。

　　43  美国医疗保险支付

　　有服务项目付费制、共付制、预付制等。①按服务项目付费制，是承保人以不同的标准按服务项目付费。1989年，美国国会倡导用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表给医生付费，该方法把医生提供医疗服务所需的资源投入定为3种：每项服务中医生的劳动投入总量、医疗成本(含治疗、适当保险费)和专科训练成本。综合这3种因素，估算出某一特定医疗服务的按资源投入为基准的相对价值,由此制定医师服务及工资标准，使医生服务收费相对合理。 ②费用共付制：共付制是指由第三者和消费者共同支付费用的制度。实现共付制的具体方法多种多样，不拘一格。如美国老年医疗保险规定，住院时个人一次性交纳起付费696美元(1994年)。住院60天内，费用可报销。如延长住院在61~90天，患者得每天自己付费174美元，91~150天住院日时，病人每天付费348美元，150天以后全部住院费用由病人负担。找医生就诊，医生费用政府付80％，患者自付20％。③预付制是指按某一预付指标推算出平均值作为标准费用，预先支付给卫生服务的提供者。美国常按疾病类型来预付费用。该制度将国际疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素的变化，每年进行调整。美国的预付制既可控制总支出，又可调动医疗机构合理使用资源，但也易导致治疗结果和报酬的不一致［6］。

　　国外医疗保险费用支付的趋势表明：主要是实行费用分担制。采用“确定起付线”（起付线是指医疗保险开始支付病人费用前，规定病人必须首先自己负担的部分费用），增强病人自我约束机制，减少管理费用，免除小额费用的报审手续；“确定费用分担比例”，用固定划分比例或随费用变化而变化的比例；“确定封顶线”，保险是有限度的保险，表现在保险机构对给付费用额度的限制上；“增加投保者费用意识”，药费中有自费定额，不属医疗报销范围的服务由病人自付，加收诊疗金等。