烟台烟惠保,怎么理赔?

星球君 · 3151人阅读

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烟台烟惠保,59元/年最高报销200万,是不少烟台高龄人或者高危职业人的有力补充医疗险。


但是烟台烟惠保怎么申请理赔?理赔前要注意什么?


今天就跟星球君一起来看看吧!


1、理赔有什么条件?


(1)用基本医保身份投保,但未经社会基本医疗保险报销的,保险公司也是1分也不赔的。


(2)医疗目录内的自付费用部分>2万,没有达到标准是报销不了的。


(3)投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险公司,否则保险公司有可能不赔。


2、烟台烟惠保哪些不能报销?

(1)不在保单保障期间的医疗费用不能赔;

(2)投保前患有的约定既往症不能赔;

(3)不符合烟台医保目录内的医疗费用不能赔;

(4)保单约定的除外责任不能赔。


3.烟台烟惠保可以异地理赔吗?


可以的;


(1)关于医保范围内住院医疗费用转外就医的约定:


常住(驻)异地人员在备案地二级或以上医保定点公立医院发生的住院医疗费用,报销比例不降低。


市外转诊转院备案人员在备案地/转诊地二级或以上医保定点公立医院发生的住院医疗费用,报销比例为70%


自行前往市外二级及以上医保定点公立医院就医人员或转诊备案、常住(驻)异地备案的被保险人在非备案地/非转诊地发生的住院医疗费用,报销比例为50%(经审核符合急诊抢救标准的医疗费用除外)。


学生因病回原籍治疗,由学校出具相关证明,无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的住院医疗费用,经居民医保报销后剩余的保障责任一内的医疗费用,报销比例不降低


⑤在非中国大陆境内的二级及以上医保定点公立医院所产生的医疗费用不予报销。


(2)关于特定高额药品费用:


无需办理异地就医备案,报销比例不降低。


4.如何查看烟台烟惠保的电子保单?


关注微信公众号“烟台保”,点击菜单栏【个人中心】-【订单查询】


5.理赔如何报案?


拨打理赔专线:0535-6756910;

(工作日:8:30-12:00 13:30-17:30)


6.如何申请理赔?


(1)医保范围内住院医疗费用理赔流程


线上申请


①关注“太平财险”微信公众号


依次点击首页-意健险理赔,根据提示输入身份信息,依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。


②下载“太平通”应用软件


依次点击我的-一键登陆(跳过手势密码)-我的保单进行实名认证-首页-理赔报案--太平财险-意健险理赔,


根据提示输入身份信息,依据提示操作后拍照/扫描上传理赔材料。


③“烟惠保”微信公众号


依次点击办理赔-线上理赔


【线下申请】


被保险人可直接将理赔材料邮寄至理赔中心(请邮寄顺丰或邮政快递,拒收到付件)或携带理赔材料至保险公司线下网点申请理赔。


理赔中心地址及线下网点


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(2)特定高额药品理赔流程


被保险人可选择自主前往指定药店购药,先行支付全部费用后,保留报销类理赔材料,按下述流程提出理赔申请。


保险公司将对用药合理性及保险责任进行审核,审核通过后,向被保险人支付理赔款。


指定药店清单


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【线上申请】


同“医保范围内住院医疗费用理赔流程-线上申请流程”;


【线下申请】


被保险人在指定药店购买特定高额药品后,可直接将理赔材料邮寄至理赔中心(请邮寄顺丰或邮政快递,拒收到付件)


或携带理赔材料至保险公司线下网点申请理赔。


【线上申请注意事项】


① 上传的理赔资料拍照或图片务必清晰、完整;


②工作人员通过线上材料进行初步审核,如符合报销条件,需将理赔材料邮寄理赔中心或送至线下网点。


【重要提示】


若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;


若被保险人身故,需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明;


若被保险人委托他人申请理赔,需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。


授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。


7.理赔需要准备什么材料?


【医保范围内住院医疗费用理赔材料】


①索赔申请书


②被保险人身份证件


批注:若被保险人是未成年人,需同时提法定供监护人身份证件、关系证明、被保险人户口本单页


③住院病历、门诊病历、药品处方。(如涉及异地转诊,需提供相关转诊备案手续)


④住院收费票据原件、住院费用清单原件、基本医疗保险结算单原件、大病(互助)保险结算单。


批注:若存在其它第三方先行赔付的情况,需提供其它第三方结算分割单原件及加盖第三方印章的索赔资料复印件。


⑤受益人银行账户


⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料(如:调查委托书、CT/X射线/MRI/DR数字化影像片等)


【特定高额药品费用理赔材料】


①索赔申请书


②被保险人身份证件

批注:若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明、被保险人户口本单页


③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告;首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料)


④病理诊断报告


⑤免疫组化/基因检测报告


⑥药品处方(影像件、复印件)


⑦药品发票原件、费用清单


⑧受益人银行账户


⑨保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料(如:调查委托书等)


8 .理赔多久知道结果?


关于核定


保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后,情形复杂的,应当在30日内作出核定。


关于理赔


保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行赔偿保险金义务。


关于拒赔


对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。


 关于不确定


保险公司收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;


保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。


以上是关于“烟台烟惠保”的理赔相关内容,如果想要了解更多关于烟惠保的信息,可以关注公众号“烟惠保”或 星球君。


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