医疗保险怎么报,医保商业险理赔受什么影响,点这里,不懂就亏了

智慧保 · 1555人阅读

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人吃五谷杂粮,难免有身体不适的时候,看门诊或住院,有医保或者商业医疗险的人会面临报销的问题,现在大部分医院看病后直接刷医保卡就可以报销一定的医疗费用,但是具体是怎么报销的、哪些费用能报销,哪些不能,普通用户很少知道,若是买了商业医疗险的话,更弄清楚了。

如何做,看病能报销更多的钱?这里以医保和商业医疗险为例,简单说是保险报销的问题。


一、医保/社保怎么报


1、医保常见类型介绍


人们常说的“医保”指的是“社会保险”中的医疗险,主要包括两类:城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。

二者的参保方式、缴费频次等有着明显的区别:


图片来源:慧择保险网


城镇职工医疗保险:

在我国《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险法》等法律为了维护劳动者的权益,对劳动关系双方的社保缴纳义务有着明确的规定:

用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

社会保险,包括养老保险、医疗保险、生育保险、失业保险及工伤保险。也就是说,只要是与用人单位确定了劳动关系,企业就有义务为职工购买社保,职工就有权利享受到城镇职工医保保障。

城镇职工医保账户由个人账户和国家统筹账户组成,保费由用人单位和职工共同承担,每月缴纳一次。参保者可以利用个人账户里的钱再定点医院看病、去定点医院买社保范围内药品,甚至给家人缴纳城乡居民医保费用等。

城镇职工医保统筹账户主要用于住院或特殊门诊的保险,用户出院时可以拿医保卡直接与医院结算,方便快捷。

城乡居民医疗保险:

这类保险主要针对灵活就业人群、无业人群,比如说学生、儿童、无固定职业人群设计。保费一年缴纳一次,不设立个人账户。


2、影响医保/社保报销的几个因素


无论是职工医保或是城乡居民医保,都需要用户缴纳成功后才可享受保障。鉴于我国职工医保广覆盖的情况,这里以职工医保为例,简要说明影响医疗费用报销的几大因素:


图片来源:慧择保险网


定点机构

包括定点医疗机构和定点药店,唯有定点机构才可报销医疗费或者药品费用。

若参保者在非定点机构看病或者买药,比如说门口小药店买药,那么无法使用医保卡或社保卡。

“三个目录”

药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。


图片来源:慧择保险网


若参保者的医疗费属于上述“三个目录”外,则需要用户自行支付费用。

两个界限

指:“起付标准”和“最高支付限额”,也是人们常说的“起付线”和“封顶线”。

指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付一定额度的费用;报销医疗费用也有上限,达到上限则不予报销。

报销比例

不同地区通常会有三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。


3、医保/社保怎么报销


医保报销公式:

报销金额=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自费部分+其他符合医保规定的费用)-起付线】*相应报销比例。

案例:

公司为小A缴纳了城镇职工医保,参保期间,小A因为身体不适就医院就诊,发生医保目录范围内的诊疗费3000元,医院针对小A的病情,使用了4500元的甲类药品费用和3000元的乙类药品费用。其中,乙类自付比例为10%,起付线为1800元。小A就诊的为社区医院,报销比例为80%。

报销方法如下:

甲类药品全部纳入报销范围为4500元;乙类药品报销部分的金额为3000-3000*10%=2700元;符合医保目录内的诊疗费为3000元,共计符合报销范围的费用为4500+2700+3000=10200元。

小A报销时需要扣除起付线1800元,再按照80%比例报销,则最终报销金额为:【(4500+2700+3000)-1800】*80%=6720元。

可以看出,医保/社保报销比例还是较高的,能够覆盖60%-70%的诊疗费用。


二、商业医疗保险怎么报


医保虽然普及,作用大,但是并非万能的,为了弥补社保的不足,不少用户也会参与商业医疗险。


图片来源:慧择保险网


1、商业医疗险怎么参保


自愿投保。

商业医疗险是用户自愿与保险公司签订保险合同,享受医疗费用报销的一类产品,不带任何强制色彩。

符合健康告知。

购买商业医疗险是双向选择,用户可以自主选择产品,保险公司也会通过健康告知等方式挑选用户,必须符合健康告知,才能被承保。

缴纳保费。

商业医疗险保障期限通常为1年,需要用户缴纳保费,不同产品、用户缴纳的保费可能差异性较大。


2、商业医疗险怎么报销


参与商业医疗险的用户,保障期限内发生医疗费用,可以申请报销,报销受到等待期、免赔额、出险情况、报销比例等因素影响。

案例:

小B刚出生没多久就买了城乡居民医保,为了加强保障,妈妈给小B增加了铁甲小保医疗险商业险保障,保证续保至小任17周岁,首年保费513元。

小B投保第3年不幸确诊白血病。基本医疗保险报销后,累计花费35万元(均符合合同约定范围)。

报销金额如下:

因为白血病属于危重病,无免赔额,所以保险公司全额报销小B的35万元医疗费,并且给付1万元的少儿特定疾病保险金,小B共计获取36万元的赔付,并且产品仍可续保至小B 17周岁。


写在最后


医保、商业保险,都是对被保人的建保驾护航,二者可以相互补充,投保不冲突。医保报销受到定点机构、三个目录、报销比例等限制,商业医疗险报销则受到免赔额、报销比例等限制。更多商业医疗险科普知识,点这里:医疗保险是什么?给家人买医疗险一定要知道这4件事!


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