齐鲁爱心保理赔指南

一 

住院医疗费用及质子重离子

医疗费用理赔流程

 第一步：申请 

1、线上申请

理赔金额5000元（含）以下的可通过鲁惠保微信公众号进行线上理赔申请。

2、线下申请

理赔金额5000元以上的请拨打泰山保险客服电话400-607-7777进行报案，理赔专员48小时内为客户提供理赔指导，邮寄理赔资料或者到泰山保险线下机构进行理赔。

 第二步：准备材料 

NO.1

被保险人、申请人有效身份证件（复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件）。

NO.2 

病历资料，包括但不限于出院小结、门诊病历、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告（复印件）。

NO.3 

医疗费用发票、费用明细清单、基本医疗保险结算单、大病（互助）保险结算单、特药处方（原件）。

NO.4

发生意外事故的，需提交意外事故详细说明。

NO.5

所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

NO.6 

银行账户信息：包括开户行、户名、账号。

NO.7 

若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单原件及与之对应的病历资料、发票复印件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件、大病（互助）保险结算单复印件等全部理赔材料。

NO.8

被保险人委托他人申请的，需提供授权委托书（原件）；保险金申请人为监护人时，需提供能够证明监护关系的证明文件（复印件）。

NO.9 

被保险人继承人作为保险金申请人索赔时，需提供公安局户籍单位出具的能够证明继承关系的相关材料。对于继承权或继承份额有争议的，继承人还需提供已生效的法院判决或仲裁裁决。

NO.10 

保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是山东省省级单位职工基本医疗保险或山东各地市基本医疗保险参保人的有效证明：山东省省级单位职工基本医疗保险或参加投保地区各地市基本医疗保险的缴费记录，或单位（或医保局）出具的证明等。

第三步 邮寄 

需线下结算的请将您的理赔申请书及理赔材料邮寄至与理赔专员沟通好的泰山保险机构（邮费由您自行承担）。

温馨提示：为避免邮件丢失等，建议您复印留存一份理赔资料，并保留快递单。

二

特定自费药品费用理赔流程

 第一步：申请 

进入“鲁惠保”微信公众号，申请特定自费药品费用理赔。

 第二步：上传材料 

按照公众号的页面提示上传以下影像材料：

NO.1 

被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

NO.2 

住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

NO.3 

病理诊断报告

NO.4

药品处方

NO.5 

免疫组化/基因检测报告

第三步 领取购买药品 

本产品对特定自费药品用药合理性审核通过后，服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料，经确定材料完整无误后，扣除免赔额，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

三

注意事项

 01 时效   

我们在接收到您的材料后将尽快处理：通常情况下，我们会在资料完整之日起30天内结案，特殊情况，我们将严格按照保险法规定，在资料完整之日起60天内结案。

 02 医院网络 

住院医疗费用医院网络须为基本医疗保险定点医院。

03 关于被保险人既往症的约定 

（1）住院医疗费用既往症约定：

被保险人在保单生效日（当月购买，次月1日生效）前已确诊下列重大疾病的 1 种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但其他符合齐鲁爱心保保险产品方案约定的保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：

①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；

④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾病：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎

（2）特定自费药品费用既往症约定：

参保人在首次生效日（当月购买，次月1日生效前）已确诊《齐鲁爱心保特定自费药品目录》中的限用约定疾病（具体疾病认定以临床诊断为准），并因此导致的在保险期间内发生的特定自费药品费用，本产品不予赔付；但其他符合《齐鲁爱心保特定自费药品目录》保障范围内的特定自费药品费用，仍可申请理赔。

 04 关于使用社会医疗保险的约定 

（1）被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

（2）所属社会医疗保险：

指山东省省级单位职工基本医疗保险参保人、山东所属地市基本医疗保险（含职工、居民）参保人所属的，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险。

（3）基本医疗保险参保地变更：

保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是山东省省级单位职工基本医疗保险或山东所属地市基本医疗保险参保人的有效证明。

（4）关于异地报销的约定：参保人在所参保地市基本医疗保险定点医疗机构，及已按规定办理转诊、备案手续至参保地市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）进行住院治疗的，可正常申请理赔；参保人未按规定办理转诊、备案手续的至参保地市外的医疗机构住院所产生的医疗费用，其住院医疗费用保险金报销比例降至30%。

 05 关于特定自费药品费用保险金申请及给付的约定 

（1）药品处方开具：

使用药品的药物处方必须在保险期间内由山东省二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（2）药品申请：

支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特定自费药品费用，被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用。

（3）处方审核：

本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

①提交的被保险人特定自费药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

（4）《齐鲁爱心保特定自费药品目录》