社区医疗服务急解决　激励放权不能少

　　【摘要】随着国家社会保险制度不断改革与发展，医疗保险作为社会保险的一部分，其地位的重要性不容小觑，特别是社区医疗，社区医生走进普通居民家庭，建立医疗服务关系，是一种双赢的选择。社区医生医疗服务，到底该如何实现突破？

　　医生可以增加技术收入，居民可以获得优质服务，医患双方成为真正的利益共同体。如果有让人放心的社区医院，如果有像家庭医生那样的社区医生，社区居民自然会放心在家门口看病。从2007年开始，北京、上海、广州等城市已经陆续推行社区医生契约式服务。比如，2013年2月，西安市开始推行社区家庭责任医生。但是，在其他城市，社区医生契约式服务仍然在缓慢推进中。

　　实际操作不可一刀切
　　据统计，目前，我国医疗卫生体系80%以上的优质医疗卫生资源集中在城市，60%以上集中在三级医院，而80%的医疗需求在基层。
　　众所周知，如果现有社区医生制度能够普及，基层医疗能力能够增长，我国二级、三级医院的就医压力会大大降低。
　　2011年，国务院下发 《关于建立全科医生制度的指导意见》，其中明确规定，全科医生按签约服务人数收取服务费；基本医疗卫生服务，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担；在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。
　　然而，据媒体报道，近年来，在实际操作中，不少地方仍然一刀切，服务费并没有按人头收取；差别化服务费很少落实；激励机制没有形成。这样一来，百姓虽享受了些免费午餐，但医生积极性不高，影响了服务的品质。

　　人才匮乏问题亟待解决
　　不仅仅是社区医生的服务质量不太高，而且社区医生的数量也偏少。
　　在已经推广社区医生契约式服务的西安市，不少社区医生反映，按照规定，社区内每万人配套3名到5名全科医生，即1名全科医生至少服务2000名居民。但实际上，一名社区医生最多与50名居民签约，再多了就实在顾不过来了，因为社区医生不但要为签约的居民服务，还要做好日常的医疗卫生工作。
　　社区医生数量偏少的症结之一，还在于相关人才的匮乏。西安交通大学卫生管理与政策研究所所长高建民分析，目前，我国还没有建立全科医学的教育体系，也没有相应的招生专业，这造成了社区医生全科医学素养普遍不够。社区全科医生以低廉的成本改善医疗条件，支持医疗保险健康运转，效益是非常高的。欧盟建议，全科医生所占比例，应该提高到全部医生的50%到60%。
　　根据高建民的介绍，在家庭医生较为常见的英国，每个医生必须接受5年的全科医学教育，毕业后进行3年到5年的见习，才能胜任家庭医生。而一旦进入这一职业，收入是比较可观的，一般比社会平均工资高出1倍到2倍。
　　相比之下，我国社区全科医生的待遇、职称晋升、生活条件等，都不能与大医院的医生同日而语。基层医疗问题，归根结底还是人才问题，必须有很好的激励机制。
　　不仅仅如此，医生和居民的契约服务关系也需要科学固化。高建民认为，我国应该推进卫生立法，用法律的形式明确社区卫生服务中心、社区全科医生的地位和作用，确定每位医生应该签约多少户居民，有了固定的契约服务，医患关系也会进一步拉近。

　　激励、放权都不能少
　　首都医科大学顾湲教授建议，契约服务要让社区医生与医保部门结成同盟，让他们成为医保经费的 “守门人”。
　　她解释道，要让全科医生了解并控制签约居民每年医疗费用总额，可以从每年结余的医保费用中获得奖励，这一调节杠杆必然使社区医生尽力减少浪费，保护签约者少患病、不患病或使其慢性病得以稳定控制。
　　陕西省社会科学院副院长石英建议，可以考虑建立一定的出诊收费机制，使得家庭医生的收入水平至少能够与大医院的专科医生持平。一个社区全科医生的签约居民应该在30户以下；医生收入水平高，工作强度尚可，就能吸引比较好的医生到社区服务。
　　除了激励机制以外，市场优化资源配置亦不可少。在成都市政协副主席李铀看来，社区医生契约服务的市场化运作机制很重要。他建议，政府应管好准入、监管和购买服务。同时，应把服务权交给市场，将符合条件的民营医院、社区内大医院的医生、具备资质的个体诊所以及药店驻店医师等，都纳入社区医疗契约服务体系之中。
　　李铀同时表示，要把选择权交给老百姓，在卫生部门认定的服务提供者中，老百姓可以自由选择自己信任的医生团队，真正让社区居民可以“用脚投票”，以服务奖勤罚懒、存优汰劣，通过市场优化配置社区卫生资源。

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