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辽宁大病保险问题凸显 过度治疗监控难
更新时间：2017-08-27 06:02
【摘要】大病保险是为了减轻投保人因疾病而产生的医疗负担，是农民常投的一种保险。那么，随着大病保险的普及，其运营过程中的一系列问题也逐渐浮出水面。
住院部床位不够了
2012年8月，中央六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，我国大病保险工作在全国城乡范围内正式启动。
统计，在目前已经推行大病保险的地区，多数由一家或多家保险公司作为供应商，政府作为采购商，为农村居民提供大病保险。也就是地方政府从新型农村合作医疗（简称“新农合”）基金中划拨出一部分钱用来购买商业保险公司的大病保险。
以推行大病保险较早的辽宁省为例，目前辽宁省政府选择中国人寿作为大病保险的提供商。各级政府给每个农民筹资280元，农民个人缴费70元，共计350元，然后将这350元汇集起来作为新农合基金池，由市一级政府统一管理，市一级政府再以每人15-22元不等的标准从新农合基金池划拨给中国人寿作为大病保险的保费。
董方告诉，凡是参加新农合的农民都可以获得大病保险的补偿。截止到今年11月底，全省大病保险共补偿新农合患者17535人次，补偿支出7517.32万元，人均获得大病补偿4287.04元。
补偿方式采取额度承保的方式。据中国人寿辽宁分公司健康险部总经理喻晨介绍，只要被保险人自付费用达到起付线就可以得到补偿。目前辽宁省农民合规自付费用超过1万元的部分，中国人寿就提供50%的补偿。这样一来，以10万元自付合规费用的大病保险为例，有无大病保险的报销比例相差20个百分点。
保障程度的提高对农民来说虽是好事，但在短期内也给医院带来了就医压力。数据显示，辽宁省营口市参加新农合人数从2006年的105.5万增加到2013年的118万，参合率提高了18个百分点。辽宁省营口市盖州中心医院相关负责人表示，实行大病保险以来，住院的患者确实比以前增加了，给医院住院就医带来了压力。
过度治疗监控难
保障程度的提高不仅给医院带来了压力，也增加了保险公司的核赔压力。
按照大病保险赔付流程，农民患病，先由新农合中心赔付一定额度的补偿，然后由保险公司赔付超出部分，而在这一流程中，如何杜绝过度医疗、骗保等问题呢？
董方介绍说，卫生部门是新农合医疗补偿政策的制定者，是医院的管理者，对补偿范围和标准的界定，对医院不合理医疗行为的处理，他们具有绝对权威性。而随着参合率的逐年提升、核赔压力骤增，特别是对统筹区域外的医疗行为管控和参合人员的真实性审核等，都给各级农合中心以及保险公司带来不少困难。保险公司虽然在核保、核赔、理赔等方面经验丰富，但却不具备对医院的管控资格。
喻晨表示，为了解决这一问题，目前中国人寿采取与各地农合中心合署办公的方式，充实农合的人力（目前已达89人），以加强审核力量。部分市农合中心也将转诊审批工作交给中国人寿派驻人员处理，以降低审核压力。比如，近期阜新农合中心调查的一起的补偿报案，就是报案人利用其子2011年的病例，通过改造病例、收据、清单等方式，冒领保险赔偿，涉及金额11万元。
独立核算保收支平衡
数据显示，辽宁省大病保险补偿人次从6月底的2689人次增至11月底的17531人次，补偿金额从6月底的560万元增至11月底的7517万元，件均补偿金额从2084元提高到4288元，5个月件均补偿金额激增超一倍。
喻晨介绍说，目前中国人寿的大病保险赔付率为46%，待今年全年赔付结案之后，这一数字还会进一步上升。如果赔付率继续攀升，将超过100%。
随着赔付率和补偿比例的提高，承保保险公司如何实现收支平衡呢？
根据六部委下发的文件，承保大病保险的商业保险公司要达到一定资质，并且一律按照“保本微利”的原则经营。此外，据中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞介绍，大病保险不进入总体核算保，如果大病保险业务出现亏损将由各级政府筹资解决，并不会增加农民负担。
此外，据了解，在其他一些省份，大病保险的承保单位不止一家，在政府进行大病保险招标时也有多家保险竞标。“微利”的大病保险为什么引起多家保险公司“争夺”承保权呢？
卢虎瑞告诉，其实公司承保大病保险更多考虑的是，借新农合广泛的参合度提来提高公司的美誉度及影响力，让农民对保险公司不陌生，并赢得农民的信任，为以后保险公司推出其他产品做铺垫，因此，占领大病保险市场更多的是出于长远考虑。
慧择提示：大病保险的推出极大的减轻了人们的经济负担，保障了人们的基本生活水平，让人们的健康安全得到保障。
住院部床位不够了
2012年8月，中央六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，我国大病保险工作在全国城乡范围内正式启动。
统计，在目前已经推行大病保险的地区，多数由一家或多家保险公司作为供应商，政府作为采购商，为农村居民提供大病保险。也就是地方政府从新型农村合作医疗（简称“新农合”）基金中划拨出一部分钱用来购买商业保险公司的大病保险。
以推行大病保险较早的辽宁省为例，目前辽宁省政府选择中国人寿作为大病保险的提供商。各级政府给每个农民筹资280元，农民个人缴费70元，共计350元，然后将这350元汇集起来作为新农合基金池，由市一级政府统一管理，市一级政府再以每人15-22元不等的标准从新农合基金池划拨给中国人寿作为大病保险的保费。
董方告诉，凡是参加新农合的农民都可以获得大病保险的补偿。截止到今年11月底，全省大病保险共补偿新农合患者17535人次，补偿支出7517.32万元，人均获得大病补偿4287.04元。
补偿方式采取额度承保的方式。据中国人寿辽宁分公司健康险部总经理喻晨介绍，只要被保险人自付费用达到起付线就可以得到补偿。目前辽宁省农民合规自付费用超过1万元的部分，中国人寿就提供50%的补偿。这样一来，以10万元自付合规费用的大病保险为例，有无大病保险的报销比例相差20个百分点。
保障程度的提高对农民来说虽是好事，但在短期内也给医院带来了就医压力。数据显示，辽宁省营口市参加新农合人数从2006年的105.5万增加到2013年的118万，参合率提高了18个百分点。辽宁省营口市盖州中心医院相关负责人表示，实行大病保险以来，住院的患者确实比以前增加了，给医院住院就医带来了压力。
过度治疗监控难
保障程度的提高不仅给医院带来了压力，也增加了保险公司的核赔压力。
按照大病保险赔付流程，农民患病，先由新农合中心赔付一定额度的补偿，然后由保险公司赔付超出部分，而在这一流程中，如何杜绝过度医疗、骗保等问题呢？
董方介绍说，卫生部门是新农合医疗补偿政策的制定者，是医院的管理者，对补偿范围和标准的界定，对医院不合理医疗行为的处理，他们具有绝对权威性。而随着参合率的逐年提升、核赔压力骤增，特别是对统筹区域外的医疗行为管控和参合人员的真实性审核等，都给各级农合中心以及保险公司带来不少困难。保险公司虽然在核保、核赔、理赔等方面经验丰富，但却不具备对医院的管控资格。
喻晨表示，为了解决这一问题，目前中国人寿采取与各地农合中心合署办公的方式，充实农合的人力（目前已达89人），以加强审核力量。部分市农合中心也将转诊审批工作交给中国人寿派驻人员处理，以降低审核压力。比如，近期阜新农合中心调查的一起的补偿报案，就是报案人利用其子2011年的病例，通过改造病例、收据、清单等方式，冒领保险赔偿，涉及金额11万元。
独立核算保收支平衡
数据显示，辽宁省大病保险补偿人次从6月底的2689人次增至11月底的17531人次，补偿金额从6月底的560万元增至11月底的7517万元，件均补偿金额从2084元提高到4288元，5个月件均补偿金额激增超一倍。
喻晨介绍说，目前中国人寿的大病保险赔付率为46%，待今年全年赔付结案之后，这一数字还会进一步上升。如果赔付率继续攀升，将超过100%。
随着赔付率和补偿比例的提高，承保保险公司如何实现收支平衡呢？
根据六部委下发的文件，承保大病保险的商业保险公司要达到一定资质，并且一律按照“保本微利”的原则经营。此外，据中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞介绍，大病保险不进入总体核算保，如果大病保险业务出现亏损将由各级政府筹资解决，并不会增加农民负担。
此外，据了解，在其他一些省份，大病保险的承保单位不止一家，在政府进行大病保险招标时也有多家保险竞标。“微利”的大病保险为什么引起多家保险公司“争夺”承保权呢？
卢虎瑞告诉，其实公司承保大病保险更多考虑的是，借新农合广泛的参合度提来提高公司的美誉度及影响力，让农民对保险公司不陌生，并赢得农民的信任，为以后保险公司推出其他产品做铺垫，因此，占领大病保险市场更多的是出于长远考虑。
慧择提示：大病保险的推出极大的减轻了人们的经济负担，保障了人们的基本生活水平，让人们的健康安全得到保障。
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