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险企在大病险上亏损 原因何在
更新时间：2013-09-22 12:52
【摘要】我国推出大病保险至今，普及范围和居民认知度都有了很大程度的提高，但是保险公司在大病险上却并没得到收益，甚至传出全行业在大病险上都是亏损状态的传言，这其中原因何在。
2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，截至6月底，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，总计亏损7500万元，约14%。
除了对垄断地位的公立医疗体系控费无力,商业保险公司的经办能力亦令人担忧——作为大病医保制度蓝本的江苏省太仓市，前两年的实践证明，4.5%的经办费率是事实上的成本临界点，而上述数据显示，中国人寿经办大病医保业务的管理费用超过了8%。
此外，商保公司为了中标往往随意压低保费、同时不切实际地提高报销比例，更使全行业雪上加霜。
大病医保制度初起步时，业界更期望能借此推动医保第三方经办的进程，乃至提升统筹层次。但一年运转下来，这项制度已和初衷渐行渐远。
政策空间逼仄
截至2013年3月底，保监会批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请，大部分业务由几家大型上市保险公司经办。
不过，大病医保并不是一块“肥肉”，首先政策留出的空间并不大，高福利性的基本医保对商业补充医保产生挤出效应。
广东省东莞市社会保障局副局长张亚林告诉记者，当地在设计大病医保制度时做过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入(2.9万元)2倍的参保人，只占千分之1.2；如果采用城镇居民年均收入测算，人群基数更小，“商业医保几乎没有空间”。
其次，地方政府在购买商保公司服务时，条件过于苛刻。人保健康总裁李玉泉介绍，在招标过程中要求保险公司提供数额较大的保证金，还要交违约保证金，中标以后扣15%到20%，合同履行完了之后再划转回来，增加了保险公司的负担。
另一方面，有的地方把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节，没有建立风险共担的机制。李玉泉认为，大病医保本身就是保本微利，如果商保公司在服务到位的情况下出现亏损，政府还应进行弥补。他建议设立一个调节基金，今年盈利太多了，就拿出一部分来，确保可持续性。
最重要的是，商保公司只能在理赔时对不合理医药费用提出异议，却很难对上游的诊疗环节进行监管。记者了解到，太仓人社局尚未将基本医保数据系统向商保公司开放，后者的控费功能无法完全发挥。太仓大病医保的运行情况良好，部分得益于其人口结构中外来的年轻务工人员较多，他们正常缴费却很少就医，有利于医保基金积累。
某一线城市的区卫生局长透露，当地连中药泡脚都被纳入报销，医保基金的压力不言而喻。该区请商保公司制订了住院标准、检查标准等一系列制度，但是面对过度医疗，商保公司既没有行政管理的权力，更无法消除医院的逐利动机。
曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士表示，没有公立医院改革的深化，保险和医疗费用的赛跑，最终会把医保拖垮，大病医保也一样。
经办能力堪忧
大病医保的全行业亏损，商业保险公司自身也值得检讨。
业内人士自曝，机构间的恶性竞争往往会压低筹资水平，“现在通常为人均20元-30元，低于最初六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之时测算的40元。”
另一方面，商业保险公司为了竞标，还会不切实际地提高报销水平。前述六部委指导意见明确，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。而据对外经贸大学保险学院院长王稳透露，有的地方未经精密测算就把补偿率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的补偿，山东最高支付40万，风险骤然加大。
事实上，以太仓市年轻化的人口结构等先天条件之优，当地人社局也只把综合销率定在56.3%。
太仓人社局医保结算中心主任钱瑛琦介绍，这是根据开展大病医保之前，当地个人就医自负总费用的历史数据，结合医疗费用的自然增长测算出来的。
在太仓大病医保经办的招标过程中，有一家保险公司拟赔本提高理赔比例，以求先占领市场，却未能中标。“我们看重的是可持续发展”，钱瑛琦说。
另有观点认为，被寄予厚望的商业保险公司的经办水平，其实尚不足以担当起医保第三方经办的重任。
前文所述的管理成本偏高就是一个问题，这也在一定程度上反映了管理水平的差距。上海某区级医保结算中心人士私下对记者表示，总体而言，目前商业保险经办管理的专业程度比医保部门差得太多。
以并轨前的上海市外来人员综合保险住院理赔为例，这单业务由国内最大的三家保险公司中国平安、中国人寿和太平洋联合承保，寡头垄断。总投保规模300多万人，人群住院率又很低，但是理赔速度慢得出奇，全部采用手工事后报销，出院后最快也要申报3个月后才能得到理赔。
2011年这项综合保险被撤并，按照住院医疗、工伤保险和老年补助等分别纳入上海本地的有关制度，其中基本医保那部分立刻实现了实时结算。
资金难以为继
按照六部委指导意见，大病医保的筹资来自于基本医保的结余，但很多地方执行并不到位。据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省，全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去？”上述曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说。
业内人士解释，一方面确实是部分地区结余有限，另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守。
虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。
城镇职工医保看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成，基金的增量部分越来越少，支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”，另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。
有统计显示，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。多位实操及理论界人士担心，在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区，城镇职工医保基金将难以承受。
人社部的政策研究专家表示，如果依据上述估算，把退休人员的筹资标准提高为在职人员的3倍，这显然不现实，而如果提高得少则所起作用有限，因此“单基数缴费”的现状暂时看不到改变。
中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文指出，社会保险法规定医疗保险的统筹是在省一级，这样全国就有31个大病医保制度，从起源来看他对大病医保的前途并不乐观。他建议及早总结试点中出现的问题，校正偏差统一制度，拿掉未来隐形的“定时炸弹”。
慧择提示：大病保险对城镇居民是很好的保障，但是因为制度的不完善导致险企在其中亏损，有关部门应该及时相处对策，尽量完善制度，让险企能更有信心的参与大病险中。
2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，截至6月底，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，总计亏损7500万元，约14%。
除了对垄断地位的公立医疗体系控费无力,商业保险公司的经办能力亦令人担忧——作为大病医保制度蓝本的江苏省太仓市，前两年的实践证明，4.5%的经办费率是事实上的成本临界点，而上述数据显示，中国人寿经办大病医保业务的管理费用超过了8%。
此外，商保公司为了中标往往随意压低保费、同时不切实际地提高报销比例，更使全行业雪上加霜。
大病医保制度初起步时，业界更期望能借此推动医保第三方经办的进程，乃至提升统筹层次。但一年运转下来，这项制度已和初衷渐行渐远。
政策空间逼仄
截至2013年3月底，保监会批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请，大部分业务由几家大型上市保险公司经办。
不过，大病医保并不是一块“肥肉”，首先政策留出的空间并不大，高福利性的基本医保对商业补充医保产生挤出效应。
广东省东莞市社会保障局副局长张亚林告诉记者，当地在设计大病医保制度时做过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入(2.9万元)2倍的参保人，只占千分之1.2；如果采用城镇居民年均收入测算，人群基数更小，“商业医保几乎没有空间”。
其次，地方政府在购买商保公司服务时，条件过于苛刻。人保健康总裁李玉泉介绍，在招标过程中要求保险公司提供数额较大的保证金，还要交违约保证金，中标以后扣15%到20%，合同履行完了之后再划转回来，增加了保险公司的负担。
另一方面，有的地方把风险调节机制变成仅仅是结余返还的单项调节，没有建立风险共担的机制。李玉泉认为，大病医保本身就是保本微利，如果商保公司在服务到位的情况下出现亏损，政府还应进行弥补。他建议设立一个调节基金，今年盈利太多了，就拿出一部分来，确保可持续性。
最重要的是，商保公司只能在理赔时对不合理医药费用提出异议，却很难对上游的诊疗环节进行监管。记者了解到，太仓人社局尚未将基本医保数据系统向商保公司开放，后者的控费功能无法完全发挥。太仓大病医保的运行情况良好，部分得益于其人口结构中外来的年轻务工人员较多，他们正常缴费却很少就医，有利于医保基金积累。
某一线城市的区卫生局长透露，当地连中药泡脚都被纳入报销，医保基金的压力不言而喻。该区请商保公司制订了住院标准、检查标准等一系列制度，但是面对过度医疗，商保公司既没有行政管理的权力，更无法消除医院的逐利动机。
曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士表示，没有公立医院改革的深化，保险和医疗费用的赛跑，最终会把医保拖垮，大病医保也一样。
经办能力堪忧
大病医保的全行业亏损，商业保险公司自身也值得检讨。
业内人士自曝，机构间的恶性竞争往往会压低筹资水平，“现在通常为人均20元-30元，低于最初六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之时测算的40元。”
另一方面，商业保险公司为了竞标，还会不切实际地提高报销水平。前述六部委指导意见明确，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。而据对外经贸大学保险学院院长王稳透露，有的地方未经精密测算就把补偿率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的补偿，山东最高支付40万，风险骤然加大。
事实上，以太仓市年轻化的人口结构等先天条件之优，当地人社局也只把综合销率定在56.3%。
太仓人社局医保结算中心主任钱瑛琦介绍，这是根据开展大病医保之前，当地个人就医自负总费用的历史数据，结合医疗费用的自然增长测算出来的。
在太仓大病医保经办的招标过程中，有一家保险公司拟赔本提高理赔比例，以求先占领市场，却未能中标。“我们看重的是可持续发展”，钱瑛琦说。
另有观点认为，被寄予厚望的商业保险公司的经办水平，其实尚不足以担当起医保第三方经办的重任。
前文所述的管理成本偏高就是一个问题，这也在一定程度上反映了管理水平的差距。上海某区级医保结算中心人士私下对记者表示，总体而言，目前商业保险经办管理的专业程度比医保部门差得太多。
以并轨前的上海市外来人员综合保险住院理赔为例，这单业务由国内最大的三家保险公司中国平安、中国人寿和太平洋联合承保，寡头垄断。总投保规模300多万人，人群住院率又很低，但是理赔速度慢得出奇，全部采用手工事后报销，出院后最快也要申报3个月后才能得到理赔。
2011年这项综合保险被撤并，按照住院医疗、工伤保险和老年补助等分别纳入上海本地的有关制度，其中基本医保那部分立刻实现了实时结算。
资金难以为继
按照六部委指导意见，大病医保的筹资来自于基本医保的结余，但很多地方执行并不到位。据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省，全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去？”上述曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说。
业内人士解释，一方面确实是部分地区结余有限，另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守。
虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。
城镇职工医保看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成，基金的增量部分越来越少，支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”，另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。
有统计显示，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。多位实操及理论界人士担心，在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区，城镇职工医保基金将难以承受。
人社部的政策研究专家表示，如果依据上述估算，把退休人员的筹资标准提高为在职人员的3倍，这显然不现实，而如果提高得少则所起作用有限，因此“单基数缴费”的现状暂时看不到改变。
中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文指出，社会保险法规定医疗保险的统筹是在省一级，这样全国就有31个大病医保制度，从起源来看他对大病医保的前途并不乐观。他建议及早总结试点中出现的问题，校正偏差统一制度，拿掉未来隐形的“定时炸弹”。
慧择提示：大病保险对城镇居民是很好的保障，但是因为制度的不完善导致险企在其中亏损，有关部门应该及时相处对策，尽量完善制度，让险企能更有信心的参与大病险中。
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