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福州出新规 加强对医保违法行为查处
更新时间：2013-06-19 13:47
【摘要】为了更好的规范社保卡的使用，加强对医保基金的监督管理，福州市近日出台了《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，该办法对医保违规行为的处罚进行了相关规定。
不得将社保卡转借他人使用
《办法》所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。《办法》规定，参保(合)人员不得将本人社会保障卡出(转)借他人使用;不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医;不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务;不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目;不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等。
不得分解处方为参保者配药
《办法》规定，定点医疗机构不得有下列行为：采用为参保(合)人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算;将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算;将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算。《办法》还规定，定点医疗机构不得违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保(合)人员配药，进行基本医疗保险费用结算;不得违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算;不得伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出;不得替非定点医疗机构代结算费用。《办法》还要求，定点零售药店不得协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算;不得替非定点零售药店代结算费用。
未骗得医保基金支出仍要处千元罚款
《办法》规定，拒绝、阻挠基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构依据本办法规定实施检查稽核的，由基本医疗保险主管部门处以500元以上1000元以下罚款。
违反本办法骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;未骗得基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门处以1000元罚款。
相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师违反本办法规定之一的，基本医疗保险经办机构可以对其暂停医保结算1个月至12个月;情节严重的，基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议，基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
参保(合)人员涉嫌违反本办法规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。
基本医疗保险经办机构在日常稽核的过程中发现定点医疗机构、定点零售药店或其工作人员有违反执业规范行为的，应当移送相关行政管理部门处理。定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构或其工作人员、参保(合)人员和其他人员骗取基本医疗保险基金支出，情节严重构成犯罪的，基本医疗保险主管部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
《办法》鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构应当给予奖励。
慧择提示：综上可以看出，福州出台的医保违规查处办法，对社保卡的使用和医保定点机构的医疗行为进行了规范，对于骗取医保基金的行为制定了处罚规则，这些都有利于促使医疗保险更好的开展，为居民服务。
不得将社保卡转借他人使用
《办法》所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。《办法》规定，参保(合)人员不得将本人社会保障卡出(转)借他人使用;不得伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医;不得伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务;不得变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目;不得与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡等。
不得分解处方为参保者配药
《办法》规定，定点医疗机构不得有下列行为：采用为参保(合)人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算;将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算;将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算。《办法》还规定，定点医疗机构不得违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保(合)人员配药，进行基本医疗保险费用结算;不得违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算;不得伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出;不得替非定点医疗机构代结算费用。《办法》还要求，定点零售药店不得协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算;不得替非定点零售药店代结算费用。
未骗得医保基金支出仍要处千元罚款
《办法》规定，拒绝、阻挠基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构依据本办法规定实施检查稽核的，由基本医疗保险主管部门处以500元以上1000元以下罚款。
违反本办法骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;未骗得基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门处以1000元罚款。
相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师违反本办法规定之一的，基本医疗保险经办机构可以对其暂停医保结算1个月至12个月;情节严重的，基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议，基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
参保(合)人员涉嫌违反本办法规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。
基本医疗保险经办机构在日常稽核的过程中发现定点医疗机构、定点零售药店或其工作人员有违反执业规范行为的，应当移送相关行政管理部门处理。定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构或其工作人员、参保(合)人员和其他人员骗取基本医疗保险基金支出，情节严重构成犯罪的，基本医疗保险主管部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
《办法》鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构应当给予奖励。
慧择提示：综上可以看出，福州出台的医保违规查处办法，对社保卡的使用和医保定点机构的医疗行为进行了规范，对于骗取医保基金的行为制定了处罚规则，这些都有利于促使医疗保险更好的开展，为居民服务。
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