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万安医保局强化对定点机构医师的监管
更新时间：2017-08-26 14:08
【摘要】据了解，江西省万安县医保局通过强化管理、强化业务培训等措施，来对管医保定岗医师进行监管，从而更好的规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，切实维护参保人员的合法权益。
一是强化规范管理。在各定点医院城镇医保报账窗口悬挂了城镇职工和城镇居民就诊、结算流程图，在宣传栏张贴了《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，在醒目处张贴了新调整的城镇医保住院支付标准，让参保人员及时了解就医、结算经办程序，了解职工和居民医保住院报账比例等，实现明白消费。同时，为贯彻落实全省医药卫生体制改革精神和基本医疗保险支付方式改革要求，加强基本医疗保险费用结算管理，有效控制医疗费用不合理增长，确保统筹基金收支平衡，万安县积极探索付费方式改革，建立基本医疗保险基金对定点医疗机构的合理补偿机制，切实减轻参保患者医疗负担，目前，制定了《万安县城镇医疗保险按病种付费管理办法》，在县人民医院和中医院试行城镇医疗保险按病种付费方式，即选定七种临床路径明确的病种作为按病种付费的疾病种类。
二是强化业务培训。万安县医保局认真执行《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》等文件精神，自2011年8月实行医保定岗医师管理制度起，共举办了五期医保定岗医师培训班。第1、2期培训班邀请市医保处医管科科长谭成作业务指导，后三期由县医保局业务骨干组织培训，培训前县政府分管领导杜滨副县长亲自出席并作重要讲话，县人保局、卫生局、医保局、定点医院的领导也亲临培训班作讲话，每期培训后还进行了医保定岗医师培训考试。经过培训让医师了解熟悉了实行医保定岗医师登记备案制度应当符合的基本条件、定岗医师申请程序、定岗医师医疗服务要求，特别是对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理的条款内容及扣分标准等规定，同时对医疗保险政策法规、业务知识有了进一步的掌握。经过培训让定岗医师充分认识了实行医保定岗医师制度的重要意义，它对于规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，督促其认真履行《医保定岗医师服务协议》，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，切实当好医保基金第一守门人，做一名合格的定岗医师，起到了较好的作用。
三是强化监管处罚。该县对定点医疗机构主要实行协议管理、分级管理，今年重点将对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。对参保病人提出的意见、日常检查及年终考核发现的问题，对定点单位负责人作出反馈，要求各定点机构切实履行医保服务协议，强化服务举措，及时整改检查中发现的各种问题，对骗取医疗保险基金，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的，诱导病人过度消费等违规的医师，按照定岗医师管理办法进行积分管理，协议期内违规累计扣分达10分的、15分的、20分的，分别作出暂停医疗保险服务3个月、6个月甚至取消其医保处方权的处理;对违反医保政策情节严重，整改不力的定点单位，按照评定的等级对其实行分级管理，考核结果不合格者扣除违约金，严重者报请主管局取消定点资格。近期，该县医保稽查人员在对县城范围的定点医院进行日常检查中发现存在套餐式化验，开大处方，滥检查，违规使用抗生素，门诊慢性特殊病种病人治疗时未按医保规定开药，随意放宽出入院标准，挂床住院，冒名就医等违规现象。该局立即对9名医师作出了扣除定岗医师积分的处理，对上述违规行为造成4000元的医保基金损失的，按照《万安县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，从有关医院医保费用结算中扣除，并对有关定点医院和定岗医师进行了《违反医保服务协议处理意见的通报》，要求他们认真进行限期整改，制定具体的整改措施。
慧择提示：综上所述，可以看出，江西省万安县医保局积极采取措施，来对定点医疗机构临床医师的医疗行为进行强化管理，建立和谐的医、保、患关系，从而更好的为医保参保群众提供保障。
一是强化规范管理。在各定点医院城镇医保报账窗口悬挂了城镇职工和城镇居民就诊、结算流程图，在宣传栏张贴了《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，在醒目处张贴了新调整的城镇医保住院支付标准，让参保人员及时了解就医、结算经办程序，了解职工和居民医保住院报账比例等，实现明白消费。同时，为贯彻落实全省医药卫生体制改革精神和基本医疗保险支付方式改革要求，加强基本医疗保险费用结算管理，有效控制医疗费用不合理增长，确保统筹基金收支平衡，万安县积极探索付费方式改革，建立基本医疗保险基金对定点医疗机构的合理补偿机制，切实减轻参保患者医疗负担，目前，制定了《万安县城镇医疗保险按病种付费管理办法》，在县人民医院和中医院试行城镇医疗保险按病种付费方式，即选定七种临床路径明确的病种作为按病种付费的疾病种类。
二是强化业务培训。万安县医保局认真执行《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》等文件精神，自2011年8月实行医保定岗医师管理制度起，共举办了五期医保定岗医师培训班。第1、2期培训班邀请市医保处医管科科长谭成作业务指导，后三期由县医保局业务骨干组织培训，培训前县政府分管领导杜滨副县长亲自出席并作重要讲话，县人保局、卫生局、医保局、定点医院的领导也亲临培训班作讲话，每期培训后还进行了医保定岗医师培训考试。经过培训让医师了解熟悉了实行医保定岗医师登记备案制度应当符合的基本条件、定岗医师申请程序、定岗医师医疗服务要求，特别是对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理的条款内容及扣分标准等规定，同时对医疗保险政策法规、业务知识有了进一步的掌握。经过培训让定岗医师充分认识了实行医保定岗医师制度的重要意义，它对于规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，督促其认真履行《医保定岗医师服务协议》，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，切实当好医保基金第一守门人，做一名合格的定岗医师，起到了较好的作用。
三是强化监管处罚。该县对定点医疗机构主要实行协议管理、分级管理，今年重点将对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。对参保病人提出的意见、日常检查及年终考核发现的问题，对定点单位负责人作出反馈，要求各定点机构切实履行医保服务协议，强化服务举措，及时整改检查中发现的各种问题，对骗取医疗保险基金，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的，诱导病人过度消费等违规的医师，按照定岗医师管理办法进行积分管理，协议期内违规累计扣分达10分的、15分的、20分的，分别作出暂停医疗保险服务3个月、6个月甚至取消其医保处方权的处理;对违反医保政策情节严重，整改不力的定点单位，按照评定的等级对其实行分级管理，考核结果不合格者扣除违约金，严重者报请主管局取消定点资格。近期，该县医保稽查人员在对县城范围的定点医院进行日常检查中发现存在套餐式化验，开大处方，滥检查，违规使用抗生素，门诊慢性特殊病种病人治疗时未按医保规定开药，随意放宽出入院标准，挂床住院，冒名就医等违规现象。该局立即对9名医师作出了扣除定岗医师积分的处理，对上述违规行为造成4000元的医保基金损失的，按照《万安县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，从有关医院医保费用结算中扣除，并对有关定点医院和定岗医师进行了《违反医保服务协议处理意见的通报》，要求他们认真进行限期整改，制定具体的整改措施。
慧择提示：综上所述，可以看出，江西省万安县医保局积极采取措施，来对定点医疗机构临床医师的医疗行为进行强化管理，建立和谐的医、保、患关系，从而更好的为医保参保群众提供保障。
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