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东莞医保家族添新成员重大疾病险
更新时间：2017-08-28 03:01
【摘要】近日，《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》向社会征集意见。此后，东莞医保体系除“基本险”“补充险”之外，再加入“重大疾病险”。参保人患重疾，除了享受“基本险”“补充险”的保障之外，还享受“重大疾病险”的保障。
缴费标准 个人和单位都不用另外出钱
“目前，东莞市医疗保险参保人员年度最高支付限额为20万元，住院报销比例最高达到90%，但超过这一支付限额的医疗费则只能由参保人个人承担，这一费用对罹患重大疾病的参保人来说也是不小的负担”，东莞市社保局局长梁冰说。
目前东莞市医疗保险基金每年大约能结余2到3亿元，累计下来结余量超过30亿元。
在梁冰看来，东莞完全有能力实行大病医疗保险，“100多万的农居民参保人中，2011年医疗费年度报销超过20万元的参保人只有4人，从历年的数据来看，年度医疗费超过20万元的参保人也不是很多，所占比例低于0.01%这个量并不是很大，我们医保基金完全有这个能力来承受，所以不会增加参保人一分钱缴费”。
《办法》规定，大病医保资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位不再另行缴费。
而且“重大疾病险”基本上不会影响到“基本险”的参保人员。
因为《办法》规定，大病保险的筹资标准，不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。另外，大病保险还可接受公益慈善等多渠道来源的资金。
参保对象 大病保险前提要参加基本险
《办法》规定，参加我市社会基本医疗保险的参保人员，同时参加大病保险。而未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。
而根据今年5月29日出台的《东莞市社会基本医疗保险规定》征求意见稿，东莞社会基本医疗保险的参保对象从最初只覆盖职工及退休人员，扩大到本市户籍城乡居民、灵活就业人员、失业人员、在莞就读的大中专学生、非本市户籍参保职工在莞就读的子女等。
支付标准 起付标准为3.5万元 分段支付
《办法》规定，大病保险起付标准为3.5万元。参保人年度内自付住院医疗费用（含特定门诊费用，下同）累计超过大病保险起付标准以上的部分，其中合规医疗费用由大病保险资金按规定支付。
什么是合规医疗费用？市社保局医保科相关负责人介绍，合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合现行《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》、东莞市重大疾病保险支付项目范围和社会医疗保险相关规定及配套文件的医疗费用。
参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。
《办法》规定，大病保险资金累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。
大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。
本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：参保时间不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。
另外，大病保险实施分段支付，具体支付比例如下：超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；超过10万元，不足或等于30万元，支付70%；其中，因意外伤害产生的应由社会基本医疗保险基金支付（含先行支付）的合规医疗费用，按本市社会基本医疗保险有关规定支付待遇。
参保便利 为参保人提供一站式服务
市社保局医保科相关负责人介绍，大病保险经办机构应与本市社会基本医疗保险一起为参保人提供“一站式”服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。
参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算。
在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人现金垫付，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到大病保险经办机构办理核付手续。
慧择提示：综上所述，可以看出，东莞市医保体系中新增重大疾病险，只要是参加基本险的参保人员都可以办理大病保险，从而为更好的参保人员带去了保障，减轻了他们的医疗费用负担，更好的解决了他们看病贵的难题。
缴费标准 个人和单位都不用另外出钱
“目前，东莞市医疗保险参保人员年度最高支付限额为20万元，住院报销比例最高达到90%，但超过这一支付限额的医疗费则只能由参保人个人承担，这一费用对罹患重大疾病的参保人来说也是不小的负担”，东莞市社保局局长梁冰说。
目前东莞市医疗保险基金每年大约能结余2到3亿元，累计下来结余量超过30亿元。
在梁冰看来，东莞完全有能力实行大病医疗保险，“100多万的农居民参保人中，2011年医疗费年度报销超过20万元的参保人只有4人，从历年的数据来看，年度医疗费超过20万元的参保人也不是很多，所占比例低于0.01%这个量并不是很大，我们医保基金完全有这个能力来承受，所以不会增加参保人一分钱缴费”。
《办法》规定，大病医保资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位不再另行缴费。
而且“重大疾病险”基本上不会影响到“基本险”的参保人员。
因为《办法》规定，大病保险的筹资标准，不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。另外，大病保险还可接受公益慈善等多渠道来源的资金。
参保对象 大病保险前提要参加基本险
《办法》规定，参加我市社会基本医疗保险的参保人员，同时参加大病保险。而未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。
而根据今年5月29日出台的《东莞市社会基本医疗保险规定》征求意见稿，东莞社会基本医疗保险的参保对象从最初只覆盖职工及退休人员，扩大到本市户籍城乡居民、灵活就业人员、失业人员、在莞就读的大中专学生、非本市户籍参保职工在莞就读的子女等。
支付标准 起付标准为3.5万元 分段支付
《办法》规定，大病保险起付标准为3.5万元。参保人年度内自付住院医疗费用（含特定门诊费用，下同）累计超过大病保险起付标准以上的部分，其中合规医疗费用由大病保险资金按规定支付。
什么是合规医疗费用？市社保局医保科相关负责人介绍，合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合现行《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》、东莞市重大疾病保险支付项目范围和社会医疗保险相关规定及配套文件的医疗费用。
参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。
《办法》规定，大病保险资金累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。
大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。
本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：参保时间不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。
另外，大病保险实施分段支付，具体支付比例如下：超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；超过10万元，不足或等于30万元，支付70%；其中，因意外伤害产生的应由社会基本医疗保险基金支付（含先行支付）的合规医疗费用，按本市社会基本医疗保险有关规定支付待遇。
参保便利 为参保人提供一站式服务
市社保局医保科相关负责人介绍，大病保险经办机构应与本市社会基本医疗保险一起为参保人提供“一站式”服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。
参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算。
在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人现金垫付，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到大病保险经办机构办理核付手续。
慧择提示：综上所述，可以看出，东莞市医保体系中新增重大疾病险，只要是参加基本险的参保人员都可以办理大病保险，从而为更好的参保人员带去了保障，减轻了他们的医疗费用负担，更好的解决了他们看病贵的难题。
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