学平险腺样体报销流程 学平险报销流程演示

引言

家里娃要做腺样体手术，之前买了学平险，到底能不能报？该怎么一步步走报销流程？很多家长心里都犯嘀咕，别着急，这篇内容就给你说清楚这些问题。

一. 投保健康如实告

买学平险的时候，只要健康告知问卷里问到了腺样体相关问题，一定要如实说出来，别抱着侥幸心理隐瞒。很多家长觉得孩子之前只是体检发现腺样体肥大，没做过手术，就不算病，干脆不填，这种想法错得离谱。

我接触过一位宝妈，孩子投保前半年刚确诊腺样体三度肥大，医生当时说先保守治疗，定期复查就好，她填健康告知的时候觉得没做手术就不算病史，就没说。结果一年后孩子保守治疗没用，必须做切除手术，提交理赔申请后，保险公司核查病历查到了之前的确诊记录，直接拒赔了，最后不仅保费没退，手术费也全得自己掏，亏了一万多。

如果健康告知没问到腺样体相关的问题，你不用主动说，符合告知问到的内容就行，不用过度给自己增加负担。比如有的学平险健康告知只问有没有恶性肿瘤、血液病这类严重疾病，没问到腺样体肥大、鼻炎这类常见病，你直接按要求回答问到的内容就可以。

如果孩子已经做了腺样体手术，康复后也没有其他并发症，也要按实写清楚手术时间、恢复情况，还可以提前准备好术后复查的报告，保险公司一般都会正常承保，不会直接拒保，没必要隐瞒。我身边有个家长，孩子投保前半年做了腺样体手术，术后复查一切正常，他如实告知之后，保险公司正常承保，半年后孩子因为扁桃体发炎住院，申请理赔也顺利拿到了钱，一点麻烦都没有。

不同健康情况的家庭，要选符合自己情况的产品，如果孩子已经有腺样体肥大还没手术，别选健康告知要求特别严的产品，可以选健康告知更宽松的学平险，如实告知后大多能正常投保，千万别隐瞒病史，不然花了保费也拿不到赔付，白白浪费钱。

二. 就医凭证留清楚

不管是术前做检查，还是住院手术，你拿到的每一张单据，都别随便乱丢。从最开始挂号的收费小票，到抽血、拍CT的缴费凭证，再到医生给开的处方底单，全要分类收好。很多家长觉得挂号小票才几块钱，丢了无所谓，其实这是证明你这次就医时间和就诊项目的基础凭证，缺了它，保险公司核对就医流程的时候容易出疑问，白白耽误你的报销时间。

住院之后的核心凭证，一定要单独放一个文件袋或者信封里，别和孩子的作业、零食袋混在一起。这里说的核心凭证，包括医生开的诊断证明书、出院小结、住院费用总发票、住院费用明细清单。诊断证明书一定要让医院盖章，没盖章的单据是不被认可的。如果是走医保结算之后再申请学平险报销，记得让医院给你开医保结算单，这个单据要写清楚医保已经报销了多少钱，剩下自费部分是多少，是学平险报销计算赔付金额的关键依据。

很多家长现在习惯用电子票据，怕电子票据丢了没法报销，其实只要做好两步，完全不用担心。第一步是缴费之后，立刻把电子票据下载到自己的手机相册或者电脑文件夹里，别只存在医院公众号的后台，万一公众号更新或者你换了手机，就找不到了。第二步是把电子票据打印一份纸质版留存，同时存一份到自己的邮箱备份，就算纸质版丢了，随时可以从邮箱重新下载打印，不会误事。

如果你是给孩子做腺样体相关的门诊手术，不要忘了留好门诊的全部资料。除了发票和病历，每次门诊复诊的病历本也要保管好，上面医生写的术后恢复情况、用药记录，都是证明这次手术和本次就医相关的依据。有些孩子术前可能做了好几次门诊检查，这些检查的费用如果在学平险的报销范围内，每一张单据都要收好，凑齐之后一起提交，不用分开申请，能省不少时间。

还有一点很容易被忽略，如果手术需要用到自费的耗材或者药物，一定要让医院给你开单独的收费凭证，并且标注清楚耗材和药物的名称、用途，别和其他住院费用混开在一张发票上。如果单据上只写了“自费耗材”四个大字，没有具体项目，保险公司还需要你回去补开证明，来回跑好几趟，耽误理赔进度。只要你把所有凭证都整理清楚，按顺序理好，提交之后的审核速度会快很多，不用等很久就能拿到报销款。

三. 真实案例看赔付

邻居家的林林今年十岁，从三岁开始就总睡觉打呼张嘴呼吸，换季就发炎咳嗽，医生评估建议做腺样体切除手术。林林妈妈早在开学的时候就给孩子买了学平险，买的时候如实填了之前腺样体肥大的就诊记录，保险公司顺利承保，没提额外要求。

做手术之前，林林妈妈特意给保险公司的对接人员打了电话，确认手术的医院在保单约定的范围内，也确认了腺样体手术属于可赔付的保障责任，挂了电话心里就踏实多了，不用总担心报不了白花钱。

住院手术一共住了五天，总费用花了八千二百多，医保统筹报销了四千七，剩下的自费部分加社保外用药一共三千五百块左右。出院结算的时候，林林妈妈把所有的单据都整理好：住院病历首页、出院小结、费用总清单、医保报销凭证、发票存根联，一样都没落下，电子发票也存了PDF备份到云盘里。

整理完材料之后，林林妈妈直接走了线上申请，把所有材料的照片上传到保险公司的理赔端口，第三天就收到了核赔通过的通知，除去一百块的免赔额，按照约定比例报销了两千九百块，比林林妈妈预估的还多报了小几百，剩下几百块都是进口麻醉药的自费部分，本来也没在保障范围内，林林妈妈觉得完全能接受。

这次报销之后，林林妈妈也给身边好多朋友提了醒：买学平险的时候一定要如实说孩子之前的病史，像林林这种已经确诊的腺样体肥大，如实告知之后顺利承保，理赔就没阻碍；要是当时隐瞒了，很可能就会被拒赔，白白浪费保费。所有的单据一定要提前收好，哪怕是医保报销后的分割单也不能丢，这些都是理赔必须的材料，少一样都要耽误好几天时间。

图片来源：unsplash

四. 条款细节要看清

首先要盯紧医院范围这一项。很多家长带孩子去私立儿童医院做手术，觉得环境好服务方便，结果最后申请理赔才发现，条款里只认可二级及以上公立医院普通部，私立医院的费用一分都报不了，白跑一趟还白花了钱。所以带孩子去做手术之前，先翻出学平险的条款核对医院要求，选符合要求的医院就诊，别踩这个坑。

然后要弄清楚免赔额和报销比例。有的学平险住院医疗有100元免赔额，也就是超过100元的部分才能按比例报，还有的学平险免赔额是500元，不同产品差不少。腺样体手术一般都在几千元不等，如果免赔额是500，相当于你自己先要掏出500元，剩下的部分再按比例报。报销比例也不一样，有的报70%，有的报80%，如果经过医保报销之后，比例还会再往上提一些，这个一定要提前数清楚，算好自己大概要掏多少钱，别到时候以为能报八成，实际只报七成，心理落差太大。

接下来要注意既往症的约定。什么意思呢？如果孩子买学平险之前，就已经查出腺样体肥大，一直在保守治疗，只是拖到买了学平险之后才做手术，这种情况很多学平险是不给报的，因为腺样体肥大属于投保前就存在的既往症，条款会把既往症列为责任免除。除非你投保的时候如实告知了，保险公司正常承保没有除外，那才能正常理赔，所以这块一定要留心，别抱着侥幸心理投保，最后理赔被拒浪费时间。

还要注意报销顺序和限项要求。如果你已经走了居民医保或者新农合报销，学平险大多是报销医保剩余的部分，不会重复给你赔钱。另外条款里还会对报销项目做限制，比如自费药、进口耗材能不能报？有的学平险只报医保范围内的项目，腺样体手术用到的一些低温等离子耗材，有的是医保外自费项目，如果学平险不报自费项目，这部分钱就得你自己出。有的学平险可以报一定比例的自费项目，能帮你多省不少钱，所以一定要看清楚报销的项目范围。

最后别忘了看理赔申请的时间限制。一般学平险要求你出院之后一定时间内提交申请，大多是一两年以内，要是你拖得太久，超过了申请时效，保险公司也没法给你理赔了。所以做完手术整理好材料之后，尽快提交申请，别把材料压箱底忘了这回事，平白损失了本该拿到的理赔款。

五. 按需搭配选方案

针对小学生群体，如果孩子日常经常感冒发炎，容易引发呼吸道问题住院，本身家庭月收入在五千元以内，预算有限，直接选基础保障档就足够。基础档一般只覆盖住院医疗责任，每年缴费不高，刚好能覆盖腺样体这类常见少儿小手术的报销需求，不会给家庭造成额外的缴费压力。就像刚才提到的王阿姨家，当初选的就是基础档，每年缴费只花了几十块，刚好能满足孩子手术报销的需求，完全够用，没必要多花钱买额外用不上的责任。

针对初中生、高中生群体，孩子平时需要参加体育活动，意外风险比小学阶段高不少，如果孩子本身还有过敏性鼻炎，容易反复引发腺样体不适，建议选兼顾意外医疗和住院医疗的中档方案。中档方案每年缴费只比基础档多几十块，除了能报销腺样体手术这类住院费用，孩子运动不小心崴脚、擦伤的门诊费用也能报，实用性比基础档强很多。如果孩子已经有过腺样体轻度肿大的病史，投保的时候记得如实告知健康状况，只要符合承保要求，投保后一旦需要手术，都能正常申请理赔。

针对本身孩子已经有城镇居民医保的家庭，只需要把学平险作为医保的补充就可以，不用选保障责任特别多的高价方案。医保已经报销了一部分手术费用，学平险只负责报销医保报销之后的自费部分，选中等额度的住院医疗责任就够，不用追求太高的保额，多花钱买超出需求的保额也用不上。比如孩子做腺样体手术总费用八千元，医保报销五千元，剩下三千元的自费部分，只要学平险的住院保额在一万元以上，就足够覆盖，不用选几万元的高额保额浪费钱。

针对孩子本身健康状况不好，经常因为呼吸道问题住院调理的家庭，可以选择责任更全的方案，附加门诊医疗责任。有些孩子腺样体肥大反复发炎，需要多次门诊调理用药，不光手术要花钱，日常门诊也有不少开支，带门诊责任的方案就能把这部分开支也纳入报销，能帮家庭省不少钱。这种方案每年缴费也就一百多块，对于经常跑医院的孩子来说，性价比很高，一年下来报销的费用往往比保费多不少。

针对已经买过其他商业少儿医疗险的家庭，只需要买一份最低保额的学平险就可以，不用重复买高保额的保障。学平险本身是短期的校园保障，价格低核保要求宽松，就算已经有其他商业保险，买一份基础学平险作为补充，刚好能覆盖一些小额的自费项目，不会和已有保障冲突，也不会占用太多预算，适合大多数已经配置过其他保障的家庭选择。

结语

看完上面的内容，你应该清楚腺样体手术走学平险报销的完整流程了，记住核心就是先做好投保如实告知，就医后收好所有单据，提前看清条款里的报销比例、医院范围，就能顺利申请报销啦。选购学平险的时候，也可以跟着咱们说的，根据自家孩子的身体情况和你的预算挑，适合的才是能帮上忙的好保障。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。