学平险报销看病费用 学平险是报销总费用吗

引言

家里有娃上学的朋友，是不是都收到过学校发的投保通知，不少人给娃买完后还懵懵懂懂：孩子看病花了钱，学平险真的能全报吗？今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 住院花费能报多少比例？

我先给你说个实打实的例子，你一下就能明白。上个月有个邻居家初二的小孩，得肺炎住了一周院，总共花了大概八千块。孩子有居民医保，医保先报了三千六百多，剩下四千三百多左右自费，然后家长找学平险报销，最后报了三千出头。为啥不是全报剩下的四千三？因为学平险不是报销总费用，它一般只报社保报销之后，符合合同约定范围内的合理医疗费用。

首先，总花费里有不少费用是不在报销范围内的，比如进口的自费药、自费的特殊检查项目，还有病房的差价，比如你主动选了单人VIP病房，超出普通病房标准的部分，大部分学平险都不给报，这部分得你自己出。像刚才那个例子里，家长给孩子用了一款效果比较好的自费抗生素，这部分一千块左右，学平险就没报，直接扣除了。

其次，学平险都有免赔额，也就是你得自己先掏的钱。大部分学平险免赔额从几十到一百多不等，也就是说社保报完之后，扣掉不报的自费项目，再扣掉免赔额，剩下的才按比例给你报。比如免赔额是一百，那剩下的可报金额里，先减一百再算比例。刚才那个邻居家的学平险，免赔额就是一百，这一百也得自己出。

然后，比例是分情况的，不是固定统一的。一般来说，社保范围内的费用，扣除免赔额之后，报销比例大多在百分之六十到百分之八十之间，如果你已经经过社保报销，比例会比没经过社保报销的高一些。如果没走社保直接找学平险，报销比例一般会降一二十个点。所以孩子住院之后，一定记得先走社保报销，能多拿不少报销款。还是说刚才那个例子，扣完自费项目和免赔额，剩下的可报金额大概是三千八百多，按百分之八十的比例报，最后就报了三千出头，和之前说的数对得上。

给你一个直接的建议：不管你给孩子买哪款学平险，拿到保单之后先翻两个地方，第一看哪些费用是不报销的，第二看报销比例和免赔额是多少。如果孩子已经住院，在用药和选项目的时候，可以问问医生哪些是社保范围内的，根据自己的情况来选，别盲目选全自费的项目，能多报一点是一点。如果家里经济条件一般，尽量选免赔额低、社保范围内报销比例高的就行，不用盲目追求高保额，够用就好。

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二. 意外门诊具体哪些能买账？

我先给你说个真事儿，上周楼下张姐家7岁的儿子在学校操场跑着玩，不小心被石头绊倒磕破了膝盖，缝了三针，还开了外伤药，花了差不多一千二百块，社保门诊报完之后剩了七百多，她翻了孩子的学平险保单找理赔，最后报了六百二，你说实用不实用？这就是典型的能买账的意外门诊情况——孩子在学校或者上下学路上发生的意外伤害，直接去门诊处理的花费，符合条款要求就能报。

那哪些不能买账，我也给你举个例子。同事小李家孩子暑假自己在家，蹲在沙发上玩平板蹲太久，起身的时候头晕摔了，磕掉半颗门牙，去门诊做树脂修复花了两千多，拿去申请理赔的时候被拒了？为啥呀？因为这事发生在离校好几个月的假期，而且是孩子自己在家非校外托管的情况，部分学平险的意外门诊只覆盖在校时间的意外，这种离校之后非指定场所的意外，有些就不赔，买的时候一定要看清楚约定的范围。

还有，不是所有跟意外沾边的门诊都能报。比如你家孩子不小心摔了，本来只是磕破胳膊，结果检查的时候发现孩子有先天性的血常规异常，顺便做了一堆检查开了药，这部分跟意外受伤没关系的检查和药费，肯定是不给报的。再比如，孩子摔了之后你想给孩子补点营养，去药店买了一堆保健品、补血剂，这些也不在报销范围内，只能报跟处理这次意外直接相关的门诊费用。

这里一定要提醒你，所有学平险的意外门诊都有免赔额，我见过大部分是50块到100块，就是说你花的钱没超过免赔额的话，不给报销，超过免赔额的部分再按比例报。比如刚才说的张姐家孩子，剩下的七百多扣了50块免赔额，再按九成比例报，就是六百二，刚好对上。如果孩子只是蹭破点皮，去社区门诊花了三十块消毒换药，那达不到免赔额，就没法报，这点一定要提前有数，别白跑一趟准备材料。

最后给你分情况提个可操作的建议：如果你家孩子平时好动，经常跑跑跳跳容易磕碰，选学平险的时候优先挑意外门诊免赔额低、报销比例高的，别光看总保额高没用；如果孩子平时比较文静，很少受伤，那选免赔额稍高、整体保费更便宜的就行，能省一点是一点。另外记得，不管发生啥意外，去门诊看完病，所有的缴费单据、诊断证明都别丢，都得留着用来申请理赔。

三. 不同预算怎么选保额合适？

咱们先来说每月家庭可支配收入不高，只想给孩子凑个基础保障的情况。这种情况不用硬挑高保额，基础额度就够用。我邻居家刚毕业的小夫妻，每个月还完房贷之后剩下的生活费不多，孩子刚上幼儿园，他们就选了基础保额的学平险，一年花几十块钱，就能覆盖日常磕碰、小感冒住院的基础花费。他们算了一笔账，孩子就算得个肺炎住一周院，社保报完剩下几千块，基础额度完全够报，没必要多花额外的钱，先给孩子把保障配上再说，总比出事全自己扛强。

如果是普通工薪家庭，每年能拿出两三百块做孩子的保障预算，那可以选中等额度的学平险。我同事家就是这种情况，孩子上小学，平时爱跑爱跳，难免有个运动扭伤、意外骨折的情况，而且现在孩子得个需要住院的小病，整体花费也比早年高一些，中等额度能覆盖社保报完之后的大部分费用，不会给家庭日常开支添太大负担。一年两三百块分摊到每个月才二十多块，一杯奶茶钱就换了踏实，预算也不会有压力。

要是家庭条件不错，担心孩子万一有需要大额花费的情况，预算充足的话，就可以选更高额度的方案。比如孩子本身有点小毛病，平时去医院的次数比别的孩子多，或者家长不想给孩子的治疗花太多自己的钱，那就选高一点的保额，花费一年也就几百块，换来的保障额度够应对多数需要住院治疗的情况，就算花费稍微多一点，也能多报不少，减轻不少负担。

这里还要提醒大家一句，如果孩子已经有了其他商业医疗险，那买学平险的时候就可以配合着选保额。比如已经给孩子买了高额的百万医疗险，那学平险选中等额度，覆盖意外门诊和小额住院的花费就刚好，百万医疗险管大额花费，学平险管小额，搭配起来不浪费保费，保障也全。

还有一种情况，就是刚给孩子办完医保，暂时只打算先加一个基础保障，后续再调整，那哪怕选最便宜的基础保额也没问题，先把保障占上，之后预算宽松了再换更高额度的产品就行，不用一下子强求一步到位，适合自己当前钱包的才是最好的。

四. 看病时发票怎么收集才管用？

我先给大家说个身边真实的例子，去年邻居家小朋友在学校跑跳摔破了胳膊，去医院缝了五针，前后花了一千八百多，当时走急诊处理完，缴费后随手只拿了缴费小票，没找医院开正规医疗发票，申请理赔的时候才发现不对，赶紧跑回医院补开，来回跑了两趟才办好，耽误了小半个月理赔时间，大人孩子都折腾。

所有用于学平险理赔的发票，都必须是医院开具的正规医疗收费原始票据，手机上支付的缴费截图、自助机打印的小额缴费小票都不算，不能用来申请理赔，这点一定要记牢，付完费直接去医院收费窗口开正式发票，别嫌麻烦当场办好，省得之后来回跑。

如果小朋友看病之后，还需要走其他渠道报销，比如少儿医保、其他商业医疗险报销，也别着急把原始发票交给第一个报销渠道，可以提前和对方说明还有学平险需要报销，大多数渠道会返还原始发票，或者开具盖了公章的发票分割单，拿着分割单和发票复印件，也可以申请学平险理赔，别直接把原件交出去之后拿不回来，最后没法走学平险报销。

除了发票本身，和发票对应的费用明细、诊断书、处方单这些材料，也要和发票放在一起保管，别分开丢了。有一次我朋友家孩子感冒住院，发票留好了，但是忘记打住院费用明细，申请理赔的时候保险公司需要核对哪些费用是保障范围内的，只能再回医院档案室调档打印，又多花了好几天时间，只要把所有看病拿到的纸质材料，全部用文件袋装好收好，就不会出这种错。

如果是在互联网医院线上看诊拿药，也记得在就诊结束后，申请开具医院的正规电子发票，下载之后保存好原文件，别只存截图，打印的时候直接用原文件打印，清晰度够，公章显示清楚，理赔的时候也能顺利通过，别随便截图糊里糊涂存下来，最后打印出来看不清章，还要重新开。不管是去线下医院还是线上就诊，只要你拿到发票第一时间收好，相关材料凑齐全，理赔的时候就能少跑腿，快点拿到报销款。

五. 理赔申请步骤如何走顺畅？

第一时间先给保险公司报案，别拖。我邻居家小孩上周下课跑着玩摔了腿，缝了四针花了小两千，他妈妈过了半个多月才想起报案，差点因为没及时留好材料耽误理赔。一般来说，出险之后10天内报案最合适，太早太晚都麻烦，你直接找学校负责学平险的老师，或者打保险公司官方电话报就行，说清楚谁出事、在哪看的病、大概花了多少钱，信息说准就好。

拿到所有理赔材料先整理一遍，别漏东西。一般需要孩子的身份证明、监护人的银行卡、完整的医疗单据，包括门诊病历、出院小结、费用清单、收费发票这些。我之前帮同事整理过材料，她一开始只拿了收费发票，忘了打印费用明细，又跑了一趟医院补打，耽误了快一周时间。这里提醒你，发票一定要留原件，要是你已经走了社保报销，要让社保开分割单，带着分割单找保险公司报剩下的部分，别拿复印件直接去交，绝大多数情况都通不过。

提交材料的时候，选最方便的渠道就好，现在大部分保险公司都支持线上提交，你拍清楚每个材料的照片，按要求上传到官方小程序或者APP就行，不用专门跑线下网点。要是你不太会用手机，找学校负责的老师帮忙提交也可以，学校一般会统一收材料帮忙走流程，省心很多。

提交之后别光等着，隔三五天可以问一下进度。要是材料有问题，保险公司一般会联系你补材料，这时候抓紧时间按要求补，别放着不管，拖得越久理赔到账越慢。我闺蜜之前提交材料之后，因为病历上写错了孩子的出生年月日，保险公司打了一次电话她没接到，就放了半个多月没管，最后整整晚了一个多月才拿到赔款。

赔款到账之后，自己核对一下数额，对照保单条款算一遍，要是有疑问，直接找保险公司或者经办人问清楚就行，一般都会给你逐项讲清楚报销比例和扣除的部分，不会含糊过去。只要你按步骤走，别漏材料别拖延，整个理赔流程都能走得很顺畅。

结语

看到这儿大家肯定都明白啦，学平险可不是报销总费用哦！拿我邻居家小孩上次肺炎住院来说，总花费八千多，社保先报了三千，剩下五千扣掉一百免赔额，最后按合同报了八成，四千多，自己其实只花了不到一千，花小钱办了大事。如果你们家孩子还没配齐保障，预算有限就选基础款就行，满足日常磕碰、小病住院报销足够；预算宽松点，可以选保额稍高一点的，补充更多缺口。记住留好所有医疗单据，出险及时申请就好，给自己孩子添上这层保障，平时带娃也能少点后顾之忧。

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