报人身意外险和医保的区别

引言

你是不是也有过这样的疑问：我已经有医保了，还需要再买人身意外险吗？这两种保障到底差在哪儿？今天咱们就一起来把这个问题说清楚。

一. 医保报销限哪些？自费怎处理？

咱们先拿实际例子说，之前楼下早餐店的老王骑电动车进货，被剐蹭摔成了骨折，住院手术加康复前前后后一共花了五万块。出院结账走医保报销，最后只报了三万，剩下两万得自己掏腰包。

为啥会这样？因为医保有明确的报销范围，只报医保目录范围内的药品、治疗项目和检查费用，目录外的进口钢板、自费耗材、进口止疼药这些，都不给报。而且医保每年有报销额度上限，要是花费超出了这个上限，超出部分也得自己扛。另外，住院的时候还有起付线，起付线以下的费用也得自己出。

再说说门诊意外的情况，咱们平时崴脚、切菜切到手去医院门诊处理，医保报销也有限制。很多地方职工医保门诊有起付线，没达到起付线得自己掏钱，达到了也得按比例报，剩下的部分还是自付。居民医保的门诊报销比例更低，不少社区之外的门诊，几乎报不了多少钱。

这种剩下的自费部分该怎么处理？直接配置一份人身意外险就可以覆盖。人身意外险里的意外医疗责任，就能报医保没报完的自费部分，只要是合理的意外医疗开支，符合条款要求，都能按约定比例报销。像老王这次剩下的两万自费，要是他提前买了对应的意外险，差不多能报一万七八，自己只需要出很少一部分，压力一下就小了。

给大家说两个可操作的建议：第一，不管你有没有医保，只要平时有外出活动、日常上班出行，都得补一份人身意外险，专门用来扛意外导致的自费开销。第二，买意外险的时候，优先挑意外医疗额度够高、能报医保外项目、免赔额低的产品，这样遇到情况能报的更多，自己掏的钱更少。如果你是经常外出跑步登山的人，也不用担心理赔不了，只要选对条款包含日常运动意外的产品就行。

二. 意外如何认定？运动伤赔不赔？

上周有个粉丝找我问，说自己周末去公园骑共享单车，避让闯红灯的电动车摔了，膝盖缝了五针，走医保报了门诊之后，想找意外险报剩下的自费部分，却被说不符合意外认定，这到底是为啥？

其实你自己也能掰扯清楚，意外得满足几个直白的条件：一是突发，你出门骑车本来好好的，突然摔了，这就是突发；二是非本意，你不是故意躺地上讹人，纯粹是躲车没躲开，这就是非本意；三是外来的，伤害是电动车和路面给你的，不是你自己本来就有风湿骨痛犯了，这就是外来的；四是非疾病，不是你自己中风晕倒摔的，是摔了才受伤，满足这四个点，就符合意外险的认定要求。

那为啥刚刚说的这位粉丝没拿到理赔？他之前买的意外险，条款里写了，不保障时速超过一定标准的非机动车骑行，他骑的共享单车是电助力款，刚好触了条款的线，所以赔不了。这就是买之前不看条款踩的坑，大家一定要注意。

再给你举个例子，我闺蜜上周带孩子去露营，孩子追蝴蝶踩滑摔了，胳膊擦伤缝了两针，这个就妥妥算意外。她有居民医保，医保报了几百块的包扎费，剩下的两百多自费的美容线钱，找意外险报了，一分没自己掏。那如果是平时打羽毛球崴了脚、打篮球碰断了门牙，这种日常休闲运动受伤，大部分普通意外险都认，医保可以报你治疗的基础费用，意外险能报医保报不完的自费部分，有的还能给你点误工补贴，比只走医保划算多了。

但要是你喜欢玩攀岩、潜水、冲浪这类运动，普通意外险一般是不赔的，你得额外买对应高风险运动的专属保障。别嫌麻烦，买之前翻一遍免责条款，把不赔的情况捋清楚，别等出事了才拍大腿。

给你俩直接能用的建议：日常只是上下班走路、周末爬个小山、打个球类休闲运动，买普通人身意外险就行，都会认这种运动伤；如果你经常玩非常规的户外运动，一定要找包含对应项目保障的产品，别抱着侥幸心理买普通款。不管你选哪款，先翻免责条款，把不认的情况划出来，心里有数再掏钱。

三. 不同阶段如何选？预算怎么摆？

刚毕业工作没两年的年轻人，手头积蓄不算多，日常跑外勤、挤地铁通勤，难免碰到磕磕碰碰，对价格也比较敏感。建议把年预算控制在两三百以内，直接选一年期的人身意外险就行，不需要选长期返还型的产品，返还型产品每年保费要贵好几倍，对年轻朋友来说太占预算了，没必要花这个冤枉钱。另外年轻人大多喜欢周末约着爬山、潜水、玩骑行，选的时候记得看看条款里有没有覆盖日常的非专业高风险运动，别等到出险了才发现自己常玩的项目不在保障里，白买了。

家里有学龄前小朋友的家长，都知道孩子爱跑爱跳，三天两头摔破膝盖、碰伤手肘，去医院处理伤口、拍片子都要花钱，还有不少孩子会在幼儿园被传染感冒发烧，偶尔也会因为意外滑倒骨折。给孩子买人身意外险，建议把预算放在每年三百元以内，优先把意外医疗的额度做高，尽量挑免赔额低、报销比例高的产品，毕竟孩子磕碰大多都是门诊治疗，能多报一点是一点，能实实在在减少自己掏的钱。另外要注意，给孩子买的时候不用追求太高的身故保额，按照监管要求买够对应额度就可以，多余预算可以加在意外医疗上，实用性更高。

正处于事业上升期的中年人，大多上有老下有小，是家里的经济支柱，日常上下班开车，出差跑业务也多，意外风险比普通群体更高，一旦出了意外影响收入，整个家庭的开支都会受影响。建议每年拿出五百到八百的预算，除了足够的意外医疗额度，也要把身故伤残的保额做足，保额尽量覆盖三到五年的家庭开支，加上房贷车贷余额，这样真出事了，也能给家人留一笔钱过渡，不会一下子把家里积蓄掏空。如果平时需要经常出差坐交通工具，可以额外附加交通意外责任，补充更高的保额，也不会多花太多钱，性价比很高。

已经退休的老年人，腿脚不灵活，很容易滑倒摔跤，一不小心就骨折，需要打钢板钢钉，很多进口材料医保报不了，自己掏的话压力不小。老人买人身意外险，预算尽量放在每年三百到五百元之间，不用追求太高的身故保额，重点关注意外医疗的报销范围，一定要选能报销医保目录外费用、免赔额低于一百元的产品，毕竟老人摔骨折用的进口耗材，大多都在医保目录外，意外险能报的话能省很多钱。另外不少老人喜欢去广场跳广场舞、出门遛弯爬山，选产品的时候不用特意找带高风险运动保障的，普通的意外保障就够覆盖日常需求，还能省点保费。

如果本身身体条件不太好，有一些常见慢性病，买其他商业保险被除外或者拒保了，那更要买一份人身意外险。大部分人身意外险对健康要求很低，不需要严格体检，只要能正常日常活动基本都能买，预算可以根据自己的经济情况调整，如果手头宽松，可以把意外医疗额度买高一点，每年多花一百多块就能多几万额度，真遇到意外治疗，能报的更多；如果是经济条件一般，也可以选基础款，每年一百多块，也能覆盖基本的意外门诊和住院报销，比没有保障强很多，不会因为一次意外就把多年攒的看病钱花出去。

图片来源：unsplash

四. 留存哪些材料？理赔更顺畅？

张女士上周出门买菜，雨天路滑摔了一跤，胳膊摔骨折了，住院治疗加上打固定支架一共花了八千多。她一开始就记着要留好所有单据，出院的时候把医院开的每一张纸都收进了文件袋，提交理赔申请之后，一周就顺利拿到了赔款。

要是你也遇到意外需要理赔，首先要留存好的第一类材料，就是身份和投保相关的基础材料。这些材料很好找，就是你的身份证件、投保记录截图，如果是给孩子或者老人报的，还要准备好受益人和被保险人的亲属关系证明，这些材料能帮保险公司快速确认你是不是符合赔付条件，不会因为身份核对卡流程。

第二类要仔细收好的，是所有和就医相关的纸质凭证。这里提醒大家，不要嫌麻烦丢任何一张单据，不管是门诊挂号单、病历本、医生开的诊断证明，还是缴费发票、费用明细清单，出院小结，每一样都要留好。哪怕是医生给你开的外购药，也要留好药店的缴费凭证和医生开的外购处方，很多人就是丢了处方或者发票，还要来回跑医院补开，平白耽误理赔时间。张女士就是连挂号的几块钱发票都留着，核对费用的时候一次就通过了。

第三类是和意外事故相关的证明材料，这个很多人容易忽略。比如你是出门发生交通意外，要留存好交警开的事故认定书；要是在小区或者公共场所发生意外，要有相关的事故说明，能确认这次受伤确实是意外导致的，不是条款里约定的免责情况。别觉得麻烦，这些材料能帮保险公司快速核实事故性质，避免来回核对耽误时间。

最后给大家说两个实操性的小建议。第一，所有材料都提前复印一份，同时拍好清晰的电子版存在手机或者云盘里，避免纸质原件丢了之后没备份；第二，提交理赔申请之前，按照保险公司要求整理好材料顺序，分类放好，不要一团乱麻交过去，工作人员整理起来方便，审核速度自然也快。

你按照这个方法留材料，基本不会出现因为材料不全反复补料的情况，理赔流程就能走得顺顺当当，该拿到的赔款也能尽快到账。

结语

总的来说，人身意外险和医保其实各有分工，医保是咱们每个人都得有的基础福利，能帮咱们扛下大部分常规医疗花费，但面对意外导致的自费药、额外误工补贴这些需求，它覆盖不到的部分，就可以用人身意外险来补。不管你是什么年龄、有多少预算，先把医保办好，再根据自己的日常出行、活动习惯配一份合适的人身意外险，两者搭配就能把意外带来的经济漏洞补上，给自己和家人多添一层踏实的保障。

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