学平险有小病医疗吗能报销吗

引言

家里娃上学是不是都会收到学校发的投保提醒？不少家长都会纳闷，学平险里到底有没有小病医疗保障，真的生病住院能拿到报销吗？今天咱们就来好好聊聊这个大家都关心的问题，帮你把疑问都理清楚。

一 小病住院到底能不能赔

咱们直接说结论，多数在售的学平险都是包含小病住院医疗责任的，只要你符合条款要求，就能按比例申请报销，不是只有大病或者意外才能赔。

我给你说个真实的例子，去年上小学三年级的壮壮，换季的时候着凉拖了两天，转成了急性支气管炎，医生说肺部有轻微阴影，得住院输液消炎，前前后后住了五天，总共花了三千七百多，其中社保报销了一千二百多，剩下两千五百多都是社保范围内的自付费用。壮壮妈妈入学的时候给孩子买了学平险，壮壮这次发病是投保之后新发的病，不是之前就有的老毛病，按照条款走流程提交资料之后，扣除一百块的免赔额，剩下的钱按比例报了一千八百多，相当于自己只掏了几百块，大大减轻了家里的小开支负担。

这里要划重点，小病能不能赔，核心看两个点：第一是不是住院治疗，第二是不是投保后新发的疾病。你要是只是在门诊拿点药、抽个血，普通的小病门诊，多数普通学平险是不给报的，只有少数产品会包含额度不高的门诊责任，买之前一定要看清楚。

那什么情况就算有住院医疗也不给报呢？比如孩子得的是先天性疾病，投保的时候就已经存在，又没有如实告知，这种肯定是赔不了的。还有一些美容性质的治疗，比如腺样体肥大调理做美容性手术，或者牙齿矫正这类，也不在报销范围内。

给你一个直接可操作的建议，如果你家孩子平时换季就容易感冒、支气管炎，动不动就需要住院调理，买学平险的时候，直接挑明确写了包含疾病住院医疗的就行，别只看价格选那种只保意外不保疾病的产品。投保的时候把孩子之前的体检记录、门诊记录捋一遍，该如实说的别瞒，万一之后真的要理赔，也不会出麻烦。

二 免赔额和报销比例咋算

我给你拿实打实的例子算，你一看就明白，别觉得这个数字绕人。

就拿邻居李姐家孩子的事儿说吧，她家娃上周趁大人不注意跑着抢冰淇淋，没站稳摔在路边台阶上，嘴磕破缝了五针，还引发了感染住了五天院，一共花了一万块医药费，其中八千都是社保范围内的费用，两千是自费的进口美容线。他们家买的这款学平险，疾病住院和意外住院的免赔额都是500块，社保范围内报销比例是百分之八十，自费项目不给报。那咱们直接算：先扣掉免赔额500，再扣掉不能报的2000自费，剩下的7500块乘以百分之八十，最后能报6000块，自己只需要出四千，是不是一下子就清楚了？

不是所有学平险的免赔额都一样，有的产品免赔额是100块，有的是500块，还有少数门诊责任会设置单次免赔，你别只看宣传页说能报销，一定要自己翻条款找免赔额这一项。要是你家孩子平时经常得小毛病需要住院，选免赔额低的会更实用，毕竟自己掏的前置费用更少。

报销比例也分三六九等，一般来说，已经经过社保报销的费用，比例会比没经过社保的高一些。比如还是刚才那一万块，要是你先走社保报了三千块社保内费用，剩下五千社保内费用再走学平险报，那就是扣掉500免赔额之后，五千减五百等于四千五，四千五乘以百分之八十，能报三千六，加上社保报的三千，一共报了六千六，自己只花三千四，比没走社保划算不少。所以你出院的时候一定记得先刷社保结算，别直接找学平险报，平白少报不少钱。

还有一点要提醒你，大部分学平险的小病医疗，只报销社保范围内的用药和治疗项目，自费药、进口项目很多都不给报，少数拓展了自费药报销的产品，比例也会比社保内低一些，一般在百分之五十到六十左右，买的时候要注意看这点。要是你预算够，可以选带少量自费药报销的，孩子真生病用点好药也能分担点压力。

给你一个实用小建议：买之前你可以自己拿孩子常见小病的花费算一遍。比如孩子得肺炎住院大概花五千，社保报两千，剩下三千社保内，你套进去算算，扣完免赔额能报多少，自己要掏多少，心里有数了再选，别等理赔的时候才发现和自己想的不一样，闹心不说还耽误事儿。

图片来源：unsplash

三 既往症会影响理赔结果吗

大部分情况下，投保前已经存在的既往症，相关治疗费用没法理赔，这个规则几乎所有学平险都写在条款里。

我身边就有这样的真实案例，张阿姨家的孩子从小就有过敏性紫癜，这个毛病需要长期调理，偶尔病情反复还要住院输液治疗。张阿姨想着给孩子买份学平险多份保障，投保的时候健康告知栏里问到了“是否有既往慢性疾病或反复发作的疾病”，张阿姨想着这个毛病已经控制住好久没发作了，就没填进去，顺利买了保险。

过了三个多月，孩子因为换季不小心感冒，诱发过敏性紫癜复发，又住院治疗了一周，前后花了快八千块。张阿姨整理好单据找保险公司申请理赔，保险公司核对病史的时候，查到孩子投保前就已经确诊这个病，而且一直有诊疗记录，直接给了拒赔通知，还解除了对应的疾病保障责任。

张阿姨一开始觉得委屈，说买的时候没人提醒她，后来翻了保险条款才看到，确实明确写了“既往症不在保障范围内”，最后只能自己承担这笔住院费用。

有家长会问，如果孩子有小毛病，比如经常发作的过敏性鼻炎、偶尔犯的肠系膜淋巴结炎，算不算既往症，买的时候要不要说？只要是投保前半年内看过医生、有明确诊断记录、还需要长期随访或者治疗的，都算，一定要如实填健康告知，别心存侥幸。

也有特殊情况，部分学平险的健康告知比较宽松，一些已经完全治愈、不会复发的小病，比如小时候得过肺炎已经彻底治好，这种如实说了也不影响投保，后续发作相关疾病也能正常理赔。

给家长提两个可操作的建议，第一，投保前翻一翻孩子最近两年的诊疗记录，健康告知问到的问题，有就填，没有就如实说不用瞎填；第二，如果不确定孩子的毛病算不算既往症，直接找投保平台的工作人员问清楚，别私自隐瞒，不然最后吃亏的还是自己。

四 不同体质怎么选保障方案

如果你家娃从小爱跑爱跳，平时放学就泡在操场打球，周末还要去爬山骑车，那选学平险的时候，先盯着意外相关的医疗责任挑，顺便把小病住院的额度留够基础就行。

我身边就有这么个例子，小学五年级的小宇，放学和同学比短跑，摔了一跤磕断半颗门牙，还蹭破了胳膊缝了四针，补牙加外伤处理一共花了两千多。他妈妈选学平险的时候，特意挑了意外医疗额度更高，还覆盖意外门诊的款，最后扣除免赔额之后，报了一千七百多，自己只花了两百多块钱。如果当时只盯着住院责任选，忽略了意外门诊的保障，这笔钱就得全额自己出。对于这类活泼好动的孩子，你选的时候直接把要求列出来：意外医疗额度不低于一万，意外门诊能报，小病医疗留五千到一万的基础额度就够用，不用多花冤枉钱买更高额的住院保障。

如果你家娃是平时容易感冒发烧，一不注意就引发支气管炎、肺炎要住院的体弱娃，那选学平险的时候，优先把疾病住院医疗的额度拉高，再看门诊报销的责任能不能加上。

之前小区里有个三岁的萌萌，入托之后第一个学期就因为流感转肺炎住了一周院，一共花了六千多。她妈妈买学平险的时候，特意选了带疾病住院医疗，而且额度给到两万，报销比例也比基础款高五个百分点，最后扣掉免赔额，报了四千八百多，自己只用出一千多。对于这类孩子，你别心疼那十几二十块的差价，尽量选社保内能报、报销比例不低于百分之七十的款，额度尽量往一万五以上选，如果能附加小额门诊报销，那更适合，毕竟体弱的孩子平时跑门诊的次数也不少。

如果孩子有先天性的小毛病，比如轻微先天性心脏病术后恢复良好，或者常见的过敏性哮喘、过敏性紫癜，投保的时候先看健康告知的要求，找对健康要求宽松的产品再投保，别盲目投保。

之前有个朋友的孩子，五岁的时候查出来轻度过敏性哮喘，平时控制得好，很少急性发作，她投保的时候没仔细看健康告知，随便买了一份，结果后来孩子急性发作住院，保险公司以未如实告知既往症拒赔了。后来她换了一份对这种控制良好的慢性病健康要求宽松的学平险，投保的时候如实告知了孩子的情况，顺利承保，后来孩子因为急性支气管炎住院，也正常拿到了理赔。这类情况你别偷懒，一定要对着健康告知一条一条核对，不明确的地方直接问销售人员，确认能保再交钱，别抱着侥幸心理隐瞒，最后吃亏的是自己。

如果家庭预算有限，只想买基础保障，那就选最基础的包含小病住院医疗的款就行，不用额外加购很多附加责任。基础款的学平险价格一般都很亲民，每年缴费也就几十到一百多，就能覆盖常见的小病住院、意外医疗的需求，满足基础保障完全够用。如果预算比较充足，还想给孩子多一层保障，可以选附加了小额门诊责任、特定疾病保障的升级款，多花几十块钱，就能多覆盖一些平时门诊花费，对于经常看门诊的孩子来说，性价比也不错。

结语

总结下来，学平险大多包含小病医疗保障，小病住院基本都能按规则报销，但普通小病门诊一般只有部分限定责任可以报。具体能不能报、能报多少，一定要提前看清楚对应条款的免赔额、报销范围这些细节，投保时如实告知孩子的健康状况，最后根据孩子的体质挑对应的侧重保障就行，不用盲目选贵的，适合孩子情况就够用。

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