学平险医疗险是什么 学平险医疗保险范围

引言

各位家长朋友们，是不是逛家长群的时候总能刷到这个词，听过不少次却一直没弄明白它到底是啥、到底能给孩子保啥？今天咱们就一起把这两个问题说清楚。

一. 学平险到底保什么内容

日常在校发生的意外医疗是学平险医疗险最核心的保障内容，不管是上课磕碰到、体育课拉伤，还是课间和同学打闹受伤，只要是意外导致的就医治疗，符合条款要求就能报。举个例子，四年级学生小宇课间爬单杠没抓稳，掉下来摔了骨折，去医院做固定复位、拍片子这些花费，就可以走学平险医疗险报销。咱们家长平时别只看保额够不够高，得重点看报销范围，是不是包含社保外用药，不少产品只报销社保范围内的，要是孩子用了进口钢板或者自费的镇痛药物，社保外部分就得自己掏，所以优先选覆盖社保外用药的产品，这样保障范围更全，真出事的时候能帮咱们多省点钱。

意外身故/伤残是学平险医疗险里常包含的另一项保障，这项保障虽然大家都不希望用到，但也是必须了解清楚的。如果意外不幸导致了身体伤残，会按照伤残等级给赔付，这笔钱可以用来给孩子做后续的康复治疗，也能弥补家长陪护误工带来的损失。这里要提醒大家，不是所有伤残都能赔，得达到条款约定的伤残等级才行，投保的时候要看看它的伤残分级表和行业标准一致不一致，别买那种只给全残赔付的，那样保障范围就太窄了。

住院医疗保障也是很多学平险医疗险都包含的内容，不管是意外住院还是疾病住院，都在保障范围内。比如孩子得了肺炎需要住院输液治疗，或者因为急性阑尾炎做手术，符合要求的住院费用就能申请报销。这里要注意免赔额的设置，大部分产品都会有一个一两百块的免赔额，意思就是超过免赔额的部分才给报，报销比例一般在60%到90%不等，咱们选的时候，同样价格优先选免赔额低、报销比例高的。比如同样一年几十块，一款免赔额100块，报销比例80%；另一款免赔额200块，报销比例60%，那肯定选前者更划算。

部分学平险医疗险还包含门诊保障，像孩子平时得个感冒发烧、急性肠胃炎，去门诊看病拿药的花费，也能按比例报销。这项保障对于体质比较弱，经常跑医院的孩子来说特别实用。比如刚上幼儿园小班的朵朵，上半年每个月都要因为支气管炎去门诊做雾化，前后花了小两千，学平险报销了一千多，帮家长减轻了不少负担。不过门诊保障一般保额都不会太高，大多在几千块左右，足够覆盖日常小病小痛的花费，不用追求过高的门诊保额，因为保额高了保费也会涨，日常够用就行。

还有一些拓展保障，比如有的产品会包含监护人责任，孩子不小心打坏了学校的玻璃，或者把别的小朋友弄伤需要赔钱，这部分学平险也能帮着出。还有的包含疫苗接种意外保障，孩子打了疫苗之后出现了异常反应需要治疗，也能报销。这些拓展保障不是必须有的，但是如果价格相差不大，有这些保障当然更划算。咱们家长要清楚，学平险医疗险是给孩子补充基础保障的，不能完全替代少儿医保和其他商业保险，它的作用就是覆盖孩子在校读书期间，大大小小意外和疾病导致的医疗花费，预算有限的家庭，哪怕只买一份基础版的学平险医疗险，也比没保障强很多。

二. 不同家庭怎么选才合适

首先咱们说说普通工薪家庭，这类家庭给孩子配置保险大多预算不高，每年拿不出大几百上千专门只给孩子买医疗险。建议选基础版本的学平险医疗险就够了，价格一般便宜，几十到一百多块钱就能覆盖基本保障。基础款里需要重点看的就是意外门诊和住院的报销比例，只要报销比例能达到80%以上，免赔额在一百块以内，保障责任里包含意外骨折、烫伤这些孩子常见的意外情况，就值得入手。比如邻居家张哥两口子都是普通上班族，每个月还完房贷之后余钱不多，给孩子买的就是一百块出头的基础款，去年孩子在小区跑着玩被石头绊倒磕破额头缝了五针，花了一千八百多，除去一百免赔额，报了一千三百多，相当于自己只花了不到五百，对于张哥家来说，这就已经解决了小意外带来的额外支出负担，性价比很不错。

然后是预算比较宽松的小康家庭，这类家庭每月可支配收入比较多，愿意花更多钱给孩子更全的保障，不妨选升级款的学平险医疗险。升级款比基础款多了什么呢？大多会扩展自费药报销，有的还增加了住院津贴，比如每天给几十块钱补贴，相当于孩子住院的时候，能覆盖一部分家长陪护的误工成本。这类产品一般价格在两三百块左右，对于预算宽松的家庭来说，这点支出完全能接受。比如我朋友李姐，家里条件不错，担心孩子万一住院用到进口器材或者自费药，基础款不给报，就给孩子选了三百块的升级款，去年孩子得肺炎住院，用到了一些自费的止咳雾化药，最后全部都按比例报了，加上住院每天还补五十块，一共报了七成多，自己只花了一千不到，对于李姐来说，多花这两百块，换来了更全的保障，很值。

接下来咱们说说孩子本身身体不太好，经常生病去医院的情况，这类家庭不管经济条件如何，选购的时候一定要优先看住院报销的额度，还有有没有包含续保相关的内容。如果孩子之前得过比较容易复发的病，投保的时候一定要看清楚免责条款里有没有把这类疾病排除在外。别光看价格便宜就买，不然真到理赔的时候才发现不能赔，白花了钱还耽误事。比如同事小王的孩子从小抵抗力差，一到换季就支气管炎住院，小王一开始贪便宜买了一款几百块但是保额只有五千的，后来听了建议换了保额三万，而且不拒保既往症的，去年孩子又住院，花了八千多，直接报了六千多，比之前那款多报了四千多，省心很多。

再说说已经给孩子买了百万医疗险的家庭，这类家庭选学平险医疗险的时候，不用追求太高额度，重点挑能补百万医疗险免赔额缺口的产品就可以。百万医疗险一般都有几千块的免赔额，也就是说低于免赔额的部分是不给报的，这时候如果学平险医疗险能把这部分缺口填上，那两次报销之后，自己几乎不用花多少钱。比如王阿姨已经给孙子买了百万医疗险，又配了一份学平险，去年孙子急性阑尾炎住院一共花了八千多，百万医疗险免赔额五千，剩下三千多刚好通过学平险报了百分之八十，相当于自己只花了不到一千块，非常实用。

最后提醒一下，不管你是什么经济条件，都别盲目追求多保障就买贵的产品。很多贵的产品会加上一些听起来很花哨但是用处不大的责任，比如什么重大疾病一次性赔付、身故保额等等，这些责任其实单独配置其他保险会更合适，挤在学平险里反而会抬高价格，性价比不高。大家选的时候要记住，学平险医疗险核心就是解决小额的医疗费用，核心抓报销比例、免赔额、医院范围、自费药这几项就够了，其他附加责任根据自己预算决定，不用强求。

图片来源：unsplash

三. 实际案例看理赔流程

去年初二的男生小刚在学校体育课跑接力赛，不小心被跑道边的路牙绊倒，整个人往前摔出去，右小腿磕到硬物直接折了。当时学校老师第一时间把小刚送到附近的定点医院治疗，小刚妈妈接到电话赶过来的时候，先帮孩子办了住院手续缴了押金，转头就想起去年给孩子买了学平险医疗险，当场就给投保的平台打了电话报案。

这里给大家提第一个实用建议：出险之后第一时间报案，别拖着等治疗完再补，很多学平险要求出险后一定天数内报案，超时可能会给理赔带来不必要的麻烦，这个时间点一定要记好。

小刚妈妈报案的时候，接线客服告诉她，所有的票据都要保留原件，包括门诊的挂号单、医生开的诊断书、缴费的发票、住院的费用明细清单、出院小结，只要是医院开出来的纸质单据，全都整理好别弄丢。小刚妈妈就专门找了一个文件袋，每拿到一张单据就放进去，出院的时候还特意找护士站再核对了一遍所有材料，没落下任何一张。

这里给大家第二个实用建议：不管是门诊还是住院，所有和治疗相关的材料都保留原件，不要随便给出去，自己可以提前复印几份留底，提交申请的时候按照要求整理顺序，别乱塞一堆，方便理赔人员核对信息，也能加快审核速度。

整理好材料之后，小刚妈妈按照客服说的方式，把所有材料的清晰照片上传到了投保平台的理赔入口，没几天就收到了通知，审核通过，赔款直接打到了预留的银行卡里。这次小刚住院加上后续门诊换药复查，一共花了八千多块，扣除社保报销之后，剩下的符合要求的费用，按照学平险的比例报销了四千多，帮家里减轻了不小的负担。

这里给大家第三个实用建议：现在很多学平险都支持线上理赔提交材料，不用专门跑线下网点交材料，操作的时候要保证照片清晰，信息完整，别把关键的金额、盖章部分拍糊。如果是走线下提交，记得自己留好复印件，问清楚理赔审核的大概时间，心里有数不用慌。

理赔到账之后，小刚妈妈还核对了赔款金额，对应自己算出来的可报销费用，发现数额对得上，整个流程就走完了。如果拿到赔款之后发现数额不对，可以第一时间联系理赔人员核对，找出问题出在哪里，大部分情况都是材料信息不全或者计算口径不一样，沟通之后就能解决。

四. 投保注意哪些条款细节

先来说定点医院的约定，大部分学平险医疗险要求去二级及以上公立医院就诊才可以报销，少数产品会限定在当地固定的几家定点医院。如果你家孩子突发不舒服，随便找了家私立诊所或者不在约定范围内的医院看病，最后很可能拿不到报销。之前就有一位妈妈，孩子半夜急性肠胃炎，就近找了家私立医院输液，花了小两千，最后申请理赔才发现不在定点范围内，一分钱都没报成，所以投保前一定要翻一下条款里的定点医院要求，提前存好离学校和家近的符合要求的医院名单，真出事直接去对的地方，别白花钱。

再来说免赔额和报销比例，这两个直接关系到你最后能拿到多少钱，别只看宣传里说能报多少，一定要看条款里写清楚的数字。比如有的学平险医疗险住院医疗免赔额是100块，超过100的部分报80%；有的免赔额是500块，超过部分才报60%，算下来差别真不小。举个例子，孩子住院花了3000块，按第一种算，能报（3000-100）×80%=2320块；按第二种算，只能报（3000-500）×60%=1500块，差了八百多块，这八百多块可是实实在在要自己掏的，所以选的时候优先挑免赔额低、报销比例高的，别光看总保额高就下手。

然后说说报销范围，也就是哪些费用能报，哪些不能。大部分普通学平险医疗险只报医保范围内的费用，医保目录外的自费药、进口器材都不报。少数产品会扩展一部分自费药的保障，如果你家孩子平时容易得需要用到自费药的毛病，或者你希望保障更全一点，一定要看看条款里有没有包含自费药的报销。之前有个例子，孩子得肺炎住院，医生用了效果更好的进口抗生素，一共花了八千多，其中三千多是自费药，买的普通学平险就只报了医保内的四千多，自费药部分全自己出，要是提前选了带自费药报销的，就能多报一两千，压力能小不少。

再来说健康告知，这个真的很重要，一定要如实填，别抱着侥幸心理隐瞒孩子的病史。条款里都会写清楚，哪些既往症是不保的，如果你隐瞒了孩子之前就有的慢性疾病，之后因为这个病产生医疗费用，保险公司肯定会拒赔，而且保费也不会退，吃亏的还是自己。比如孩子之前就有哮喘，投保的时候没说，之后因为哮喘住院申请理赔，保险公司查出来之前就有病史，直接拒赔，这个时候说什么都没用。如果孩子有一些小的健康问题，比如轻微的过敏性鼻炎，也别慌，按照要求如实告知就好，大部分学平险对这类小问题都不会拒保。

最后别忘了看责任免除条款，也就是哪些情况保险公司不赔，一定要提前搞清楚。比如有的学平险会把个体游泳馆游泳出意外、参加高风险运动出意外列为免责，如果你家孩子报了学校的游泳课，或者平时喜欢去学攀岩之类的，就要看看这些情况在不在保障范围内，别等出事了才发现，原来条款里早就说了不赔。还有整容、正畸这类美容性质的项目，大部分学平险也都不赔，别以为孩子整牙也能走学平险报销，提前看清楚条款，别抱错期待。

结语

说了这么多，大家肯定都清楚了，学平险医疗险就是面向学生的，覆盖校园内外意外和医疗的保障，一般覆盖门诊、住院的合理医疗费用报销，意外受伤、生病住院的相关花费，在保障范围内都能按比例申请理赔。不管你是什么样的家庭，都可以根据自家的经济情况、孩子的健康状况来选：普通家庭买基础款就够用，保费不高就能给孩子添上基础保障；经济条件允许的，也可以在基础学平险之外搭配其他医疗保障做补充。买的时候别忘核对免赔额、报销比例、定点医院这些细节，如实填健康告知，留好所有就医票据，真出事理赔也顺畅。

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